发布于:2022-09-23
原创

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

病史摘要

患者:覃 XX,男,76 岁,腹胀 2 月余,血尿 1 周,近期体重减轻 7 斤左右。外院 CT 提示:腹腔大量积液,腹膜广泛结节状增厚肿胀,呈「冻饼」状改变,考虑肿瘤性病变腹腔种植转移可能?膀胱前上壁区占位肿块,膀胱肿瘤或脐尿管肿瘤可能。

肿瘤标志物:

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

穿刺病理结果:

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例
高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

为明确诊断及查看全身情况,患者到我中心行全身 PET/CT 检查。

检查所见

PET 全身 MIP 图:

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

PET/CT 融合图:膀胱前上方混杂密度团状影,其内密度不均,见多发斑点状及条状钙化影,放射性摄取轻度不均匀增高,SUV 最大值 1.3。

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例
高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

PET/CT 融合图:腹腔网膜系膜及腹膜不均匀增厚,见多发结节状及饼状放射性摄取增高,SUV 最大值 6.1;腹-盆腔内见大量液体密度影,放射性摄取轻度增高,SUV 最大值 1.3。

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例
高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

PET/CT 延迟显像融合图:放射性摄取持续增高,SUV 最大值 2.2

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例
高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

PET/CT 诊断:

1、膀胱前上方混杂密度团块影(约 5.2 cm×4.4 cm×5.5 cm),双期扫描 FDG 代谢轻度不均匀增高,多考虑恶性病变(脐尿管 Ca 可能)。

2 、腹腔网膜系膜及腹膜明显不均匀增厚,FDG 代谢增高,考虑多为恶性病变(种植转移);肝门区、肝-胃间隙、肝-右肾间隙及肠系膜内多发结节状 FDG 代谢增高,提示转移性病变;盆腔内淋巴结(直径介于 0.5 cm-1.6 cm),部分 FDG 代谢轻度增高,考虑转移性病变;腹-盆腔内大量积液,FDG 代谢轻度增高,考虑恶性腹水。

脐尿管癌

脐尿管是胚胎时期尿囊管退化形成的一条连接脐与膀胱的纤维条索,走行在腹横筋膜和腹膜之间的 Retzius 间隙内,出生前因萎缩、闭锁、纤维化而形成脐中韧带。脐尿管癌为临床上少见的高度恶性上皮肿瘤,1931 年由 Begg 首次报道,占所有膀胱肿瘤的 0.1%~0.7%,占原发膀胱腺癌的 20%~39%。该病多发于男性,发病年龄 50~60 岁。由于脐尿管癌部位特殊,给早期诊治带来一定困难,极易造成漏诊、误诊,从而选择错误手术方式、延误最佳治疗时机,影响预后。

发病基础:脐尿管为胎儿早期主要分泌器官,位于膀胱顶部和脐之间,胎儿出生后逐渐退化为一条从脐部连到膀胱顶端的纤维索;脐尿管长 5~6 cm,分为膀胱黏膜内段、膀胱肌层壁内段与膀胱上段。当脐尿管未闭锁时其组织学结构分为黏膜层、黏膜下结缔组织层和平滑肌层。脐尿管癌多发生于未闭锁的脐尿管,发病机制尚不清楚。

临床表现:

约 80% 患者的常见临床表现为肉眼或显微镜下血尿,这意味着肿瘤已经越过粘膜肌层并侵入尿路上皮表面。其他不常见的症状包括细菌尿、黏液尿、疼痛、腹部肿块和脐部感染。据报道,按最大径评估,肿瘤大小的中位数为 3.0-6.3 cm。不幸的是,由于韧带位于膀胱外,初期无明显不适症状,许多患者出现局部症状已属晚期疾病。

例如,在 Wright 等学者的 151 例脐尿管腺癌和 1374 例非脐尿管腺癌的膀胱患者中,只有 20% 的患者表现为局限性疾病,13 例肿瘤可向附近器官延伸,转移主要发生在盆腔淋巴结、腹膜后淋巴结、肺和骨骼。关于转移部位的频率没有精确的统计数据,然而,在 Ashley 等学者对 66 名患者进行的一系列研究中,39 名患者在疾病发展的某个阶段发生全身转移(诊断时 13 名患者,随访期间 26 名患者)。肝脏、肺和骨骼是最常见的转移部位。

诊断方法:

用于确定诊断的不同方法学包括细胞学、影像学和膀胱镜检查。膀胱镜检查对于病变侵及膀胱粘膜患者约 80% 识别可见的病灶,而尿液细胞学检查的阳性率仅为 38%。由于肿瘤位于膀胱外,尿液细胞学检查为阴性比较高,对于较早病变尚未侵及膀胱粘膜患者膀胱镜检查也常为阴性。

CT 为诊断提供了强有力的支持信息。在 CT 扫描中,脐尿管癌可能表现为实性、囊性或两者结合。60% 的病例可见低密度成分,反映黏液含量。此外,50%-70% 的病例中会出现肿瘤内钙化,可能是点状、条状、曲线状或伴周边钙化。因此,膀胱穹窿上的中线肿块,无论是实性还是囊性,尤其是伴有小钙化的肿块,对脐尿管癌即使没有足够的诊断特异性,也是高度可疑的。

MRI 显示肿瘤不均匀,T2 加权图像显示高强度。总之,MRI 具有多平面成像的优势,在确定邻近器官(如膀胱)的受累方面可能比 CT 更有用。总之,CT 和 MRI 可用于临床评估,以明确前者的诊断,并评估后者的局部区域扩展。

18F-FDG PET/CT 显像病灶实性部分多呈异常 FDG 高摄取有助于定性诊断,特别是远处转移性病变绝大多数均为高代谢,但 18F-FDG 显像对膀胱小病灶的显示有一定局限性:18F-FDG 从泌尿系统排泄,导致膀胱中的尿液具有较高的放射性,会掩盖膀胱壁病灶的显示。常规显像在多次排尿后膀胱处于排空状态,膀胱壁收缩较厚,不利于对病变的显示,工作中常利尿联合水化后的 18F-FDG PET/CT 延迟显像不仅能够提高对膀胱病灶的诊断灵敏度和准确性,更有利于病变性质判断。方法是一般 2~3 h 后行延迟显像,显像前嘱患者大量饮水先排尿后憋尿,排除膀胱内较高浓度显像剂后再憋尿,再使膀胱处于充盈状态;对于大量饮水有困难的患者,可适当延长其延迟显像时间。

最后,40%-60% 的患者的 CEA、CA-125、CA 19-9 等生物标志物可能升高;然而,它们没有特异性,在其他来源的癌症中也可以升高。这些标记物的反应通常与放射反应相关。

鉴别诊断:

(1)膀胱癌: 好发于膀胱三角区及侧后壁,多宽基底与膀胱壁相连,突入腔内生长;多为实性肿块,增强扫描明显强化,早期及延迟 PET/CT 显像多呈 FDG 异常高摄取。

(2)转移性腺癌: 多来源于肠癌、前列腺癌,患者一般有恶性肿瘤史,18F-FDG PET/CT 检查可较灵敏地发现其他部位恶性肿瘤。

(3)感染性病变 (如结核、脓肿): 病灶周围脂肪间隙内多出现斑片、絮状及纤维条索影,并呈明显渗出性改变,且患者多具有一些相关临床症状。

(4)还应与残余脐尿管异常 (如瘘、憩室)、脐尿管良性肿瘤 (如腺瘤、囊腺瘤、纤维瘤)、膀胱嗜铬细胞瘤等进行鉴别;如为女性患者还应与子宫内膜异位症鉴别。

参考文献:

[1] Management of urachal cancer: A consensus statement by the Canadian Urological Association and Genitourinary Medical Oncologists of Canada Can Urol Assoc J.2020;14(3):E57-64.

[2]  李崇佼, 田月丽, 沈美娟, 等. 脐尿管癌 18F-FDG PET/CT 显像一例 [J] . 中华核医学与分子影像杂志, 2019, 39(5) : 292-294.

[3]  王慧春,陈晓红,崔兰兰,等.18F-FDG PET/CT 利尿延迟显像对膀胱肿瘤的诊断价值 [J].中华核医学与分子影像杂志,2015, 35(1): 10-13.

[4]  房娜,王艳丽,曾磊,等.饮水排尿再充盈延迟显像在膀胱病灶 PET/CT 检查中的价值 [J].中华核医学与分子影像杂志,2014, 34(3): 200-203.

作者介绍

高尚病例:PET/CT 诊断脐尿管癌一例

杨人伟  主治医师、主管技师

毕业于湖北医药学医院医学影像学专业,曾在陕西中医药大学第二附属医院影像中心从事普放、CT 及 MR 诊断工作 8 年余,对消化系统常见疾病的影像诊断有一定研究,参与厅级课题一项。

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