病史摘要
62 岁男性，慢性乙肝病史多年，近 3 月来偶有右上腹部不适，于外院 MR 检查提示肝右叶小结节，未明确诊断；后在本中心行肝特异性对比剂（普美显）MR 检查，并多次复查。
MR 图像
2019 年 7 月检查所见：
MR 所见：
肝脏大小、形态正常。肝 S6 段见一结节状异常信号影，大小约 1.3 cm×1.1 cm×1.0 cm（前后径×左右径×上下径），病灶呈 T1WI 低信号、T2 压脂稍高信号、DWI 序列稍高信号、相应 ADC 信号减低；增强后动脉期病灶呈明显强化，静脉期强化程度下降，延迟期呈低信号，普美显延迟 25 分钟肝胆期病灶呈明显低信号。肝内见多发小囊状长 T1 长 T2 信号影，边界清楚，增强后无明显强化。肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，其内未见异常信号影。脾脏、胰腺大小形态正常，实质内未见异常信号影，胰管未见扩张。腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔未见积液。
MR 诊断：
肝 S6 段病灶，考虑原发性肝癌可能性大；肝多发小囊肿。
MR 诊断后患者于 2019 年 11 月复查，病灶大小同前相仿。
最后一次于 2020 年 3 月复查，病灶较前增大，图像如下：
肝癌
肝癌 (Hepatocelluar Carcinoma，HCC) 是我国发病率很高的一类恶性肿瘤，好发于中老年人，发病与乙型和丙型肝炎及肝硬化密切相关。临床症状表现为肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块，晚期出现黄疸。
60%-90% 肝细胞癌的血中肿瘤标志物 AFP 升高。
病理学上分三型：巨块型，直径 ≥ 5 cm；结节型，每个癌结节＜5 cm；弥漫型，弥漫小结节分布全肝。其中，直径 ≤ 3 cm 的单发结节，或 2 个结节直径之和 ≤ 3 cm 的肝细胞癌称为小肝癌。
检查方法
1. 超声（筛查），可初步了解性质；2.CT 平扫+增强扫描（常用碘对比剂），其检出和诊断小肝癌能力总体逊于 MR。目前除常见应用于肝癌临床诊断及分期外，更多应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别对经肝动脉化疗栓塞后碘油沉积观察有优势。
3.MR 平扫+增强扫描，组织分辨率高，多方位参数成像，并具有形态结合功能（包括弥散加权成像、灌注加权成像和波潽分析）综合成像技术能力，成为临床肝癌检出、诊断和疗效评价的常用影像技术。若结合肝细胞高特异性对比剂普美显（GD-EOB-DTPA）的使用，其肝细胞特异性摄取率高达约 50%，使动态期与肝胆期完美结合，可提供更多病灶特征信息，可提高 ≤ 1 cm 肝癌的检出率和诊断的准确性。
普美显在肝癌诊断中的应用
普美显在临床也叫钆塞酸二钠，通过将乙氧基苯甲基添加至 Gd+DTPA 分子结构中而形成，属于新型磁共振 T1 增强对比剂，其存在非特异性细胞外对比剂以及肝胆特异性对比剂特点，不仅能够实现钆类造影剂动态增强成像目的，还可在静脉注射约 10-20 分钟内有 1/2 被肝细胞所吸收，使得正常肝细胞出现强化而呈高信号，对于无功能或功能性较低的肝细胞，由于无法吸收普美显，表现为低信号。
有研究显示普美显增强 MRI 诊断 HCC 的敏感度，特异度和准确性均较高，这可能是普美显性能优于普通 Gd-DTPA，亲脂性和水溶性更佳，能被肝细胞特异性摄取而导致肝脏背景信号增高，具有更高的对比度，使得扫描图像更为清晰，提高其检出率。
对于大病灶普美显和普通 Gd-DTPA 的检出率相仿，对于小病灶普美显有优势，尤其直径小于 1 cm 的小病灶显示较常规对比剂更为敏感。
典型的肝癌常规影像学检查即可明确诊断，美国肝脏疾病研究协会关于 HCC 的实践指南提出，在 CT 及 MRI 图像中，肝脏内>1.0 cm 的结节动脉期明显强化，门静脉期及实质期廓清，可以建立 HCC 诊断；而表现不典型的肝癌，特别是<1 cm 的小肝癌，常规检查诊断存在困难，需与其他不典型的肝局灶性病变鉴别，如局灶性结节增生 (Focal Nodular Hyperplasia,FNH)、肝腺瘤（Hepatocellular Adenoma,HA）、血管瘤 (Hemangioma)、肝硬化结节（Cirrhotic Regenerative Nodule,RN）、异形增生结节 (DysplasticNodule，DN）等，普美显 MRI 动态增强可提高诊断的准确性，肝胆期呈低信号改变，更加有利于诊断小肝癌。
有学者通过普美显增强 MRI 检查测试了新的组合鉴别诊断标准以鉴别早期 HCC 及良性结节，发现具备以下 3 个或更多的标准（包括 T2 信号、DWI 高信号、动脉期明显强化、门静脉期及实质期廓清、肝胆期低信号、MRI 上的大小阈值 ≥ 1.5 cm）诊断 HCC 的敏感度及特异度很高。
有研究表明，肝癌行普美显增强 MRI 肝胆期的病灶信号强度与其分化程度呈正相关，分化程度高的可能含有正常功能肝细胞，能够摄取一定量的对比剂，于肝胆期呈等信号或高信号; 反之，低分化者则表现为低信号。肝癌及其他肝局灶性病变影像表现不典型给鉴别诊断带来了挑战，定性诊断时需将 MRI 平扫、DWI、Gd-DTPA 增强同普美显动态增强扫描结合，以提升诊断准确性。
HCC 起病隐匿，病程潜伏期短，患者发病后极易被误诊，大部分患者发现后已经进展到中晚期。HCC 预后较好的患者往往是癌前病变和小肝癌时已经发现并进行了相关治疗，因而早期诊断、早期治疗是改善 HCC 预后的唯一途径。
MRI 具有软组织分辨率高的特点，尤其普美显肝胆特异性对比剂结合动态增强 MRI 在评价血液动力学和检出较小肿瘤方面具有明显优势，是临床诊断肝癌的常用方式。
治疗
1. 肝切除术及肝移植术；
2. 局部消融治疗；
3.TACE 介入治疗；
4. 放射治疗；
5. 全身治疗。
参考文献：
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[2] 陈晓亮, 王毓佳, 吕俊红.3.0TMRI 肝脏特异性对比剂普美显动态增强在肝癌鉴别诊断中的价值探讨 [J]. 黑龙江中医药,2021,50(05):88-90.
[3] 吴湛铭, 张戈. 普美显在 MR 检测诊断肝硬化患者再生结节与肝癌鉴别诊断中的应用价值 [J]. 影像研究与医学应用,2020,4(18):141-142.
作者简介：
黄小颜，主治医师。
毕业于南方医科大学医学影像专业，原工作于南部战区总医院放射科，从事医学影像工作 8 年，完成国家住院医师规范化培训，参加过全国放射医师学会、省级放射学会、读片组会和全国住培影像技能大赛等学术会议。
擅长：熟悉全身 MR 诊断，尤其对脑部、体部常见病、疑难病有一定的临床经验和研究。
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