高尚病例：年轻女性乳腺癌三例

病例一

病史：患者 23 岁，年轻女性。

发现乳腺结节半年，近一月自觉有增大、伴疼痛，来院就诊。

肿瘤标志物 CA199：59.0，HCG、CA125、724、153、CEA 均正常。

未行 B 超检查。

既往经期正常，余无特殊。

今早行本院 MR+增强，提示乳腺多发占位，即时行 PET/CT 检查。

检查所见：

PET/CT 提示：

左侧乳腺内弥漫片块状、结节状高代谢病灶；左侧锁骨上区、左侧腋窝、左侧胸壁肌间隙、双侧肺门及纵隔多发高代谢肿大淋巴结；考虑为乳腺癌多发淋巴结转移。

穿刺病理结果：

左侧乳腺浸润性导管癌，中低分化。

病例二

病史：患者 26 岁，年轻女性。

腰痛 1 月入院，发现乳腺结节。

肿瘤标志物均正常。

B 超提示左乳占位。

既往经期正常，余无特殊。

检查所见：

PET/CT 提示：

左侧乳腺外上象限团块状高代谢病灶，考虑为乳腺癌。

左侧腋窝、双侧肺门及纵隔（5 组）多发淋巴结转移。

双肺内多发转移。

颅盖骨、颅底骨、双侧锁骨、双侧肩胛骨、胸骨、双侧多处肋骨、脊柱椎体及附件、骨盆诸骨及双侧股骨上段广泛多发骨转移。

病理穿刺：左侧乳腺导管癌。

病例三

病史：患者 27 岁，年轻女性。

顺产 10 月，戒奶后，发现乳腺硬块入院检查。

肿瘤标志物均正常。

检查所见：

PET/CT 提示：右侧乳腺内散在多发不规则结节状及片块状高代谢病灶，考虑为乳腺癌，浸润相邻皮肤可能。右侧锁骨上区、右侧胸肌间隙、右侧腋窝及纵隔（2R 组）多发增大淋巴结，伴代谢增高，考虑为转移。枕骨基底部、左侧肱骨头、胸骨、左侧肩胛骨、双侧多处肋骨、脊柱大部分椎体及附件、骨盆诸骨及左侧股骨头多发骨转移。病理穿刺：浸润性腺癌。

乳腺癌

乳腺是人体中非常大的皮肤腺，其位置及功能属于皮肤汗腺的特殊变形，结构近似皮脂腺。乳腺位于胸前壁乳房内，正常结构的主要基础是乳腺体，右皮肤大汗腺衍生而来的多管泡状腺和脂肪组织构成：乳腺叶、小叶内间质、乳腺导管系统、乳头、乳晕、乳腺内脂肪组织。

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，据统计其发病率仅次于肺癌，居第 2 位，一般认为其发病的高峰期在 40～50 岁，但近年来发病有呈年轻化趋势。青年乳腺癌是指年龄 ≤ 35 岁，多数研究表明青年期女性癌大多预后不良，其主要为肿瘤进展快、侵袭性强、恶性程度高等特点。

病因

乳腺癌的病因不明确，主要与遗传因素、激素影响、生活方式和环境相关。此外基因突变也是乳腺癌发生的原因之一 [1]。

常见症状

1. 乳腺癌较为常见的症状为乳房肿块，也是典型症状，常为乳腺癌的初始症状，表现为乳房触及较硬、形状不规则、边缘不清楚的肿块，大多不伴有疼痛，少数可能出现疼痛。2. 乳头溢液，是乳腺癌常见的症状，表现为乳头自发的流出或可以挤出颜色清亮、甚至有血的液体。3. 乳头回缩，表现为乳头向内缩回。4. 乳房疼痛，可能出现乳房的疼痛，呈一种拉扯感。

5. 皮肤改变，可表现为局部皮肤凹陷，形成类似于「酒窝症」；或皮肤表面破溃形成溃疡；皮肤表面可出现橘子皮一样的改变；甚至可能出现乳房肿块形成多个散在周围皮肤分布的硬结，常为乳腺癌晚期的表现 [2]。6. 乳头区、乳晕区域皮肤改变，是湿疹样乳腺癌（属于乳腺癌的一种，以乳房皮肤湿疹为典型表现）的常见症状。乳头、乳晕区域的皮肤可能出现湿疹、皮肤变红、粗糙、有烧灼感，甚至有脱屑、结痂等。7. 其他部位肿块，可能在腋窝、锁骨上、下区触及肿大淋巴结。

常见并发症

主要为乳腺癌晚期患者出现远处转移等相关症状，常见的为骨转移，引起相应部位的疼痛，部分患者以此为初始症状来院就诊。

出现上述症状请及时就医。

青年女性乳腺癌

青年女性乳腺癌在临床上较少见，国内文献报道占全部乳腺癌的 0.3%～11.2%。

青年乳腺癌误诊率较高，其主要原因经分析有：

1. 青年女性的生理特点决定了乳房腺体丰富、致密、触之结节感或团块感，易将肿块误认为正常组织，特别是正值生育年龄、合并妊娠、哺乳期妇女。

2. 临床症状不典型，多为良性疾病，恶性肿瘤只占少数，易导致患者和医务人员缺乏警惕性。

3. 临床常规检查缺乏特异性，乳腺钼靶和超声虽能发现部分病灶，但容易受青年女性乳腺腺体密度高、乳腺增生及纤维腺瘤等良性疾病的干扰，造成影像诊断上的困难。

4. 由于心理上的害羞不愿就诊而延误了诊断 [3]。

目前青年乳腺癌在国内有明显上升趋势，青年女性需提高自我警惕及预防的意识。

治疗

原则为早发现、早诊断、早治疗。

依据肿瘤临床分期选择手术、放疗、化疗、内分泌治疗等治疗手段。

主要的治疗还是以手术为主，联合放疗、化疗、内分泌治疗，可根据基因检测行靶向治疗，现在部分医院开展多项联合治疗，如碘粒子、亚氦刀、消融、介入等手段，亦有明显治疗的效果。

PET/CT 显像在乳腺癌的应用

18F-FDG PET/CT 显像可作为乳腺肿块定性诊断的选择。PET/CT 全身显像在探测乳腺癌原发灶的同时，能评价腋窝、纵隔淋巴结和肝脏、骨等全身转移情况。因此，PET/CT 对乳腺癌的早、中、晚期诊断、分期判断、评价疗效及预后评估具有重要的临床意义。PET/CT 在淋巴结转移方面有很高的特异性和阳性预测值，检查阳性的患者，如伴腋窝淋巴结转移，可行腋窝淋巴结清扫术，而没有必要先期行前哨淋巴结活检 [4]。对进展期和复发乳腺癌的患者，内乳淋巴结转移的诊断率非常低，易造成部分患者治疗失败或远程转移。而 18F-FDG PET/CT 显像诊断内乳淋巴结转移是目前优选的诊断方法 [5]。

小结

作为集功能代谢与解剖形态影像于一体的 PET/CT 功能成像，可以发现一些常规影像学检查难以发现的乳腺癌原发灶，探测乳腺内是否存在多中心病灶，全面平均区域淋巴结状态，对患者进行准确临床分期，以进一步指导治疗；对于手术及放、化疗、局部复发、探测远处转移，PET/CT 的准确性明显高于其他常规方法。

参考文献：

[1][2] 邵志敏，沈镇宙，徐兵河. 乳腺肿瘤学. 复旦大学出版社.2013..

[3] 刘春安，李建文，杨诗杰，李有柱，我国青年女性乳腺癌的临床和病理特点，井冈山学院学报（自然科学），28 卷、4 期、112-113.

[4] Garami Z，Hascsi Z，Garai I，et a1．The role of preepemfive investigation with 18··FDG·PET/CT in primary operable breast cancer[J]．Magy Seb，2009，62(3)：107.

[5] 张艳辉，李红伟，中国现代普通外科进展，2016.04-第 19 卷-第 4 期 307.

作者简介

彭李 主治医师

毕业于南方医科大学影像本科，从事影像诊断工作 10 年余，参加过全国放射医学会、省级放射学会、全国核医学等学术会议，参与中华医学会核医学分会病例个案投稿并录用 4 篇。曾在广州武警总队医院放射科及 458 空军医院核医学科工作学习，积累了丰富的影像诊断临床经验。擅长：对全身各系统的常见病、少见病的影像诊断具有丰富的读片经验，尤其对肺部小结节的诊断及鉴别诊断有较深的研究。