病史摘要
患者女性、62 岁，因「发现左侧乳腺肿块几月余」来本中心进行乳腺检查。
症状：于左乳外上象限触及肿物，质硬，活动度差。
超声检查
检查所见：
左乳 1-2 点距乳头约 20 mm 处探及一低回声肿块，大小约 32 mm×13 mm×19 mm，形态不规则，边缘不光整，呈毛刺状，局部成角变形，纵横比＞1，内回声不均匀，可见散在点状强回声，后方回声衰减。乳腺后间隙消失，前方累及脂肪层，与乳头方向导管相延续；CDFI：左乳低回声肿块周围及内部见粗大点状、条状血流信号，PW 显示左乳低回声肿块内部 Vp = 16 cm/s ,RI = 0.83。
左侧腋窝中央探及数个淋巴结，形态饱满，髓质回声消失，最大者约 18 mm×9 mm，CDFI 显示内部血流丰富。
左侧胸骨旁未见明显肿大淋巴结回声，左侧锁骨下窝探及一淋巴结回声，大小约 6 mm×3 mm，皮髓质分界尚清。
右侧腋窝未见异常肿大淋巴结。
超声提示：
左乳实性占位并钙化，BI-RADS 5 类
左腋下多发淋巴结肿大，结构不良，考虑转移性
乳腺钼靶检查
检查所见：
左乳外上象限可见一不规则形稍高密度影，可见浅分叶，边界不清，其内可见多发砂砾样钙化影，大小约为 20 mm×13 mm×25 mm（左右径×前后径×上下径）；左侧乳腺皮肤稍增厚，悬韧带稍增厚，乳头略凹陷。
左乳外上象限占位伴砂砾样钙化（BI-RADS Ⅴ类），考虑乳腺癌可能性大。
Pet-ct 检查
检查所见：
左侧乳腺外象限见一条块状放射性摄取异常增高影，范围约 1.3 cm×2.5 cm×2.4 cm，SUV 最大值为 9.0，CT 于上述部位见异常软组织肿块影，边界不清，密度不均匀，CT 值为 49 Hu；右侧乳腺未见占位性病变及放射性摄取异常增高区。左侧腋窝见多发结节状放射性摄取增高影，最大约 1.4 cm×0.9 cm×1.5 cm，SUV 最大值为 8.4，CT 于上述部位见增大淋巴结影。
1. 左侧乳腺外象限条块状高代谢病灶，考虑为乳腺癌。
2. 左侧腋窝多发淋巴结转移。
病理结果
（左乳肿物）乳腺浸润性癌，非特殊类型；病理学分期；pT2。
1. 浸润癌大小：3.2 cm×2.2 cm；
2. 肿瘤数目：单一浸润性癌病灶；
3. 导管内癌：灶性；
4. 小叶内瘤变：未证实；
5. 浸润性癌的组织学类型：浸润性癌（非特殊类型）；
6. 组织学分级：3 级；
7. 淋巴管-血管侵犯: 可见；神经侵犯：可见；
8. 浸润性免疫组化结果：ER(90%+)，PR(肿瘤表达具有异质性，热点区 70%+)，HER2(阴性，积分 1+)，Ki67（70%+），GATA-3(+)，SMMHC 及 P63（示肌上皮缺失，E-Cad（+），P120（细胞膜+），Syn(-)，CgA(-)。
9. 淋巴结：左侧腋窝淋巴结 17 枚，其中 13 枚见癌转移。
乳腺癌概述
1. 世界范围内，乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一。自 20 世纪 70 年代末开始，乳腺癌发病率一直位居女性肿瘤前三，并且全球以约 2% 的速度递增。
据有关资料统计显示，2007 年全球有 130 万浸润性乳腺癌新发病例。2007 年全球 46.5 万人死于乳腺癌。乳腺癌是全球女性的主要死亡原因。
据 2004 年中国肿瘤登记处的统计数据显示，中国乳腺癌发病率的世界标准化率为 27.76/10 万，已成为中国女性生命健康安全的一个重大威胁。因而乳腺癌的防治更加不容忽视。
2. 乳腺癌发病高峰在 45～50 岁，临床工作中 30 岁以上发病率逐渐增多，20 岁以前女性发病稀少。
乳腺癌的高危因素
1. 遗传因素：乳腺癌是一种有明显遗传倾向的疾病。文献报道，5%～10% 的乳腺癌患者有家族史。
2. 饮食与肥胖：高的脂肪摄入、低的蔬菜及大豆摄入已提示与乳腺癌的发病率密切相关，但相关报道的结果仍不一致。其中最大的营养研究之一提示，与传统的蔬菜丰富的饮食相比，甜的饮食与乳腺癌的发病率具有中度的相关性。肥胖可增加绝经后乳腺癌的风险，体格锻炼可能减低绝经后乳腺癌的风险。
3. 放射线与电离辐射：乳腺是对放射线及电离辐射致癌活性较为敏感的组织，尤其是乳腺处于有丝分裂期，如月经初期、青春期、月经期和妊娠期对放射线更敏感。最终射线可以使细胞发生突变。日本的广岛、长崎原子辐射所造成的后果，该地区乳腺癌的发病率比其他地区妇女高 2～4 倍，而且发病年龄提前。
4. 月经、婚育、哺乳因素：长的月经史（月经开始早或结束晚）、未生育、最近使用过口服避孕药、30 岁以后生育第一胎、绝经后应用激素治疗（特别是雌激素结合黄体激素治疗）等因素均与乳腺癌的发生有关。
5. 精神因素：性格内向，长期烦恼、悲伤、易怒、焦虑和疲倦等不良情绪，特别是在学习、工作、生活、社会人际关系、婚姻家庭关系上遭遇到负性事件的挫折、打击和坎坷等，作为应激源刺激激体，产生一种非特异的事相反应-应激反应，通过心理-神经-内分泌-免疫轴的作用，导致机体免疫监视，杀伤功能降低，T 淋巴细胞减少，在致癌因子参与下促使癌症发生发展。
病理
乳腺癌属于上皮来源的肿瘤，分为非浸润性癌（导管原位癌、小叶原位癌、乳头状癌等）和浸润性癌，浸润性癌又分为浸润性导管癌非特殊型和浸润性小叶癌、小管癌、浸润性筛状癌、髓样癌等。
临床表现
1. 乳房包块：是乳腺癌最常见的表现，多单发，质硬，活动度差。
2. 乳头改变：乳头溢液；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget 病）的临床表现。
3. 乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的 Cooper 韧带，可形成「酒窝征」；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成「橘皮征」；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。
4. 淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。
超声表现
1. 肿块边缘不规整，形态不规则，纵横比＞1；
2. 肿块向周边或皮肤呈「蟹足样」浸润；
3. 肿块内部呈极低回声，当合并出血坏死时内见不规则无回声；
4. 肿块内可有微粒样钙化点簇集；
5. 肿块后方回声衰减；
6. 肿块内部血供丰富，PW 测出高速高阻动脉频谱。
鉴别诊断
1. 乳腺纤维腺瘤：常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。对于 40 岁以上的女性不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能。
2. 浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症。临床上 60% 以上呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈橘皮样改变。40% 的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。
3. 乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块边界有时不清楚，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。
治疗
治疗乳腺癌的治疗手段包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗和分子靶向治疗。在科学和人文结合的现代乳腺癌治疗新理念指导下，乳腺癌的治疗趋势包括保留乳房和腋窝的微创手术、更为精确的立体定向放疗和选择性更好的靶向药物治疗。
预后
乳腺癌预后的好坏取决于乳腺癌患者的生存质量和生存时间，乳腺癌预后情况一般和以下情况有关：
1. 乳腺癌的类型，根据乳腺癌的病理组织学分型评估乳腺癌预后，分化低的乳腺癌的细胞恶性程度较高，转移较早，预后较差；分化高的乳腺癌的恶性程度较低，转移较晚，预后较好；
2. 乳腺癌的生长速度，同属于一期的病例，如果癌细胞的倍增时间越长，其 5 年生存率可达到 96% 左右；如果倍增时间越短，其 5 年生存率就只有 50% 以下；
3. 乳腺癌侵犯的范围，包括原发癌灶的临床表现、癌细胞是否通过淋巴结或血行转移，如果有转移，患者的生存时间可能相对较短，效果较差；
4. 免疫力强弱，如果患者身体较健康，免疫力较强，则治疗效果就会越好。
乳腺癌早期发现、早诊断、早期治疗是提高生产率和降低死亡率的关键。早期乳腺癌癌灶小，临床触及不到肿块，因此早期乳腺癌诊断主要依靠仪器检查发现。国内超声仪器普及率远远超过钼靶及 MRI，且超声检查更实用于致密型乳腺，因此成为临床医生优选的乳腺检查方法。
作者简介
李甜甜，超声心电科技师。
毕业于广州医科大学, 既往于南部战区总医院超声影像科工作 8 年，主要从事消化系统、泌尿系统、生殖系统、甲状腺、乳腺、胃肠超声造影等超声检查，检查技术娴熟，责任心强，认真负责。
擅长：腹部、浅表组织疾病及胃肠造影方面，尤其是胃动力学异常及胃溃疡、胃肠肿瘤方面具有丰富的超声诊断经验。
程琦，副主任医师，超声心电科主任。
毕业于中国人民解放军第一军医大学，曾于南部战区总医院超声影像科工作 16 年。主要从事腹部、妇产、浅表、胃肠、介入超声及超声造影，尤其在妇科、产科、介入超声及超声造影方面具有较丰富的经验。2009 年完成经阴道三维子宫输卵管超声造影，现已完成上万例子宫输卵管超声造影临床病例，具有丰富女性不孕不育疾病超声诊断经验。
擅长：腹部、浅表、妇科、产科、介入超声与超声造影。
参考来源：
[1] 阚秀，丁华野，沈丹华. 乳腺肿瘤临床病理学 [M]. 北京大学医学出版社，2014.
[2] 张建兴. 乳腺超声诊断学 [M]. 人民卫生出版社，2012.
[3] 北京保法肿瘤医院，乳腺癌临床表现及辅助检查.
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