高尚医学影像诊断中心 病例
01 病史摘要
患者，女性，38 岁，发现左侧腮腺区包块 2 月余，渐进性增大，现进一步检查明确。
02 CT 检查图
03 影像表现
影像表现: 左侧腮腺浅叶见一类椭圆形软组织密度影，边界尚清，其内密度欠均，大小约 19 mm*11 mm，增强呈环状不均匀渐进性轻度强化，病灶内见多发小囊变影，平扫及三期 CT 值分别约 29 Hu、47 Hu、54 hu、55 Hu，病灶附近见多个稍大淋巴结影；右侧腮腺区见稍大淋巴结影，腮腺未见明显异常强化。
影像诊断：左侧腮腺浅叶占位性病变伴囊变，考虑多形性腺瘤，结合临床。
电话随访术后病理：左侧腮腺（涎腺）导管内癌。
腮腺区占位性病变的 CT 定位
深浅叶的划分
U 线: 通过下颌后静脉最背侧点与同侧颈椎骨最背侧点的连线。
肿瘤完全或大部分位于此线外侧时，定位于浅时。
肿瘤完全或大部分位于此线内侧时，定位于深叶。
此线穿过肿瘤，将其分为大致相等的两部分，则定位于深浅两叶。
肿瘤完全位于下颌后静脉前方，定位于浅叶
01 讨论
导管内癌是一种罕见的低度恶性唾液腺肿瘤，与乳腺导管非典型增生（atypical ductal hyperplasia）或低级别导管原位癌（low-grade ductal carcinoma in situ）非常相似。关于导管内癌的命名有着非常曲折的历史，1983 年 Chen 将该肿瘤命名为导管内癌，后被称为「低度恶性 SDC」和「低度恶性筛状囊腺癌」。2017 年，WHO 将其重新命名为导管内癌。导管内癌主要发生于腮腺，也可发生于下颌下腺、颊黏膜、腭部、腮腺内的淋巴结，极少发生于泪腺。导管内癌的典型特征是管腔内和囊腔内的导管细胞肿瘤性增殖，表现为实性、筛状和乳头状，周围有一层连续的扁平的肌上皮细胞，在普通光镜下不明显，但通过免疫组织化学染色如 p63、调宁蛋白或 CK14 易显现，证实导管内癌的导管内原位肿瘤的性质。
02 流行病学
IDC 非常罕见，发病年龄范围比较广 17-93 岁（平均 59 岁），男女发病相当，高级别 IDC 平均发病年龄比低级别 IDC 大 10 岁左右。
03 病理特征
大体上，肿瘤体积通常较小，边界清楚，实性，可有大小不等的囊腔形成及出血性改变。最大直径 0.5～5.3 cm，平均 2.6 cm。
镜下，肿瘤通常无包膜，边界清楚，呈膨胀性、多结节状生长。由大小不等的囊腔或导管组成，肿瘤性细胞在囊内或导管内增生，形成不同的结构模式（图 1～4），包括实性（图 5）、筛孔状（图 6）、乳头状、微乳头状（图 7）或「罗马桥」样结构等，类似乳腺的非典型性导管上皮增生（ADH）或导管原位癌（图 8）。类似 Warthin 瘤样或分泌性癌样结构通常出现在低级别 IDC 中。肿瘤还可见胆固醇裂隙、出血和营养不良钙化或沙砾体。偶尔，微乳头状形态中也可见脂褐素样色素沉积和微空泡化细胞。
04 组织学亚型
闰管型、顶浆分泌型、嗜酸型、混合型。
不同组织学亚型 IDC 的细胞学特点及分级：
闰管型类似正常闰管的形态学特征，由小立方细胞组成，核呈圆形或卵圆形，核仁不明显，胞质嗜酸性或嗜双色性。肿瘤细胞核多表现低级别，仅在出现浸润性病变时，可能出现细胞核异型增大，向高级别转化的趋势。
顶浆分泌型瘤细胞体积稍大、核圆形，胞质丰富嗜酸性，瘤细胞核圆且核仁突出、常呈多形性改变，多伴有顶浆（断头）分泌现象。纯的低级别顶浆分泌型 IDC 罕见，顶浆分泌型通常具有高级别细胞核特征，包括明显的核多形性、核分裂象增加和粉刺状坏死，与高级别涎腺导管癌的细胞形态学特征相似。高级别 IDC 通常具有大汗腺细胞分化。
嗜酸性导管内癌细胞核呈圆形，核仁突出，与顶浆分泌型导管内癌的鉴别是具有丰富的颗粒状嗜酸性的细胞质，多呈致密的实性生长模式。嗜酸型通常为低级别 IDC。
神经及脉管累犯罕见。不存在黏液细胞，偶有鳞状化生样改变，可能与先前的穿刺操作相关。
05 免疫组化特征
上皮细胞表达细胞角蛋白 CK7、CK19、CAM5.2、广谱细胞角蛋白（PCK）和上皮细胞膜抗原（EMA）等。肌上皮细胞表达平滑肌肌动蛋白（SMA）、calponin、CD10 等肌上皮性标志物。需注意 p63 显示部分不连续的肌上皮细胞层，不应理解为肌上皮层的缺失，另外顶浆分泌型 IDC 周边的肌上皮细胞可缺失或完全不表达。
闰管型 IDC 上皮细胞通常弥漫表达 S-100 蛋白、SOX10 和 mammaglobin，不表达雄激素受体、HER2 和 GCDFP15。
顶浆分泌型 IDC 表达雄激素受体和 GCDFP15，而不表达 S-100 蛋白和 SOX10。混合亚型通常对应各自的免疫表型。
嗜酸型 IDC 上皮细胞表达 S-100 蛋白、mammaglobin 和抗线粒体抗体，不表达雄激素受体和 GCDFP15，周边肌上皮细胞表达肌上皮标志物。
06 分子遗传学特征
闰管型多数存在 NCOA4-RET 融合，个别存在 STRN-ALK 融合；混合型存在 TRIM27-RET 融合，顶浆分泌型具有 PIK3CA 和 HRAS 突变或 TP53 缺失；嗜酸型具有 TRIM33-RET 融合或 BRAF V600E 突变。
WHO 分类中必要的和理想的诊断标准
病理诊断必要标准：导管上皮细胞增生呈膨胀性、小叶样，周围包饶一层肌上皮细胞，无间质浸润。导管细胞表达 S100、SOX10、Mammaglobin 和/或 AR。
理想标准：囊性成分；闰管型、嗜酸型和混合型存在 RET 融合；嗜酸型存在 BRAF V600E 突变；部分顶浆分泌型病例有 PIK3CA 通路突变。
支持条件：筛状/微乳头状结构，顶浆分泌或嗜酸性胞质。S-100/SOX10 阴性。
07 鉴别诊断
1、腺淋巴瘤: 由多层腺上皮细胞构成，常排列呈乳突状囊状结构，又称乳头状淋巴囊腺瘤或 Warthin 瘤，为腮腺第二常见良性肿瘤，中老年高发，与吸烟关系密切，发生位置较固定，好发于腮腺浅叶下极，可双侧存在，具有时大时小表现，同侧无面神经受累症状。
CT: 呈类圆形，密度与肌肉接近，局部坏死可使密度不均匀。增强扫描呈」快进快出」的特点，动脉期明显强化，CT 值可达 100 Hu 以上，静脉期强化明显下降，其内部的裂隙状低密度区及「贴边血管征」是本病的特征性表现。
MRI: 长 T1 长 T2 信号 (压脂)，内部信号常不均。T1WI 稍低信号，内见小片状稍高信号 (囊变区病变内含蛋白、泡沫状细胞和红细胞有关)。因含大量淋巴组织和蛋白囊腔，肿瘤弥散受限。
2、腺样囊性癌：腮腺第 2 常见恶性肿瘤，可发生于任何年龄，40-60 岁居多，无明显性别差异，伴有明显的肿涨、疼痛症状。肿瘤易侵犯神经、嗜神经生长特性，如临床伴有受侵部位分布的神经症状 (如面瘫、面部疼痛或麻木等)，应高度怀疑。局部淋巴结转移少见。
病理: 起自外周腮腺导管的恶性唾液腺肿瘤，分为筛状型、管状型、充实型。
CT：可表现为边界清楚、似良性肿瘤的假包膜型肿瘤，也可表现为弥漫浸润性肿块，若在腮腺区见弥漫浸润的肿块，CT 发现茎乳孔破坏，常提示本病诊断。下颌后静脉受累移位，提示面神经受侵犯。
MRI：病变小者边界清，较大者形态不规则，边界不清，可沿神经扩散和侵犯。T1WI 呈低信号，T2WI 呈混杂信号，恶性度高者呈低信号或等信号，DWI 实性部分呈高信号，ADC 值低于多形性腺瘤，高于 Warthin 瘤。增强不均匀强化，TIC 多为 C 型。
3、涎腺导管癌 (SDC)：好发部位为腮腺，其次为颌下腺，小涎腺少见。多发生于 50 岁以上的男性，老年男性发病率较高是 SDC 的主要特征。
CT:SDC 属于高度恶性肿瘤，呈浸润性生长，且没有包膜，多数表现为不规则边界不清的软组织肿块，病灶常侵犯邻近的组织结构, 早期发生颈部淋巴结转移。增强扫描呈明显强化。
MRI:T1WI 呈等信号，T2W1 呈混杂高信号: 肿瘤生长较快，容易发生坏死及囊性变，信号多不均匀，部分肿瘤坏死、囊变范围较大而使病灶呈囊实性改变。
4、腺泡细胞癌：起源于腮腺导管末端的低度恶性肿瘤，女性略多于男性；缓慢增大，多有活动性；可出现面部疼痛，偶出现面部感觉异常；手术切除为主，30～45% 复发。
MRI：信号变化多样，多为实性，少数为囊性，可双侧发病边界清或欠清。多数表现为良性肿瘤特点，与多形性腺瘤难以鉴别，晚期浸润性生长；T1WI 呈等或信号，如有出血可呈高信号，T2WI 呈不均匀高信号，DWI 高信号，ADC 值较高；增强不均匀强化，TIC 多为 C 型。
08 治疗及预后
腮腺全切除术或叶切除术优于肿瘤单纯摘除术，并术后密切随访非常有必要。对于首发的病灶推荐腮腺浅叶切除术，而复发的病灶推荐全腮腺切除术。
参考文献：
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2.WHO Classification of Tumours of Head and Neck. 5th Edition,2022
3.Zuo H. The Clinical Characteristics and CT Findings of Parotid and Submandibular GlandTumours.y Oncol. 2021 Jul 3;2021:8874100.
4. 朱凌, 王灿, 杨功鑫, 等. 腮腺肿瘤性病变的影像学诊断思路及功能 MRI 价值评估 [J]. 中华放射学杂志,2022,56(5):587-590.
5. 中华口腔医学杂志 2022 年 11 月第 57 卷第 11 期 Chin JStomatol,November 2022,Vol.57,No.11
审稿医生：周晓秋（主任医师）
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