【高尚病例】前交叉韧带损伤 MR 征象

高尚医学影像诊断中心病例 

前交叉韧带影像解剖：

在矢状位上，前交叉韧带（ACL）起于股骨外侧髁的内侧面后部，斜向前下方，止于胫骨髁间棘的前方。表现为一条平滑、连续的带状结构，通常与股骨髁间窝皮质线 Blumensaat 线（股骨髁间窝顶线）平行，韧带平直，走行规则，有较好的张力。前交叉韧带中段直径较两端细，呈「沙漏」或「蝴蝶结」形。韧带内可有脂肪及滑膜条纹影，提示韧带的正常解剖结构。ACL 并非单一均质结构，而是由前内侧束（AMB/AM）和后外侧束（PLB/PL）组成，两束之间通过组织鞘分隔。这些束的纤维在股骨和胫骨的附着点有所不同，从而形成了不同的功能特性。它主要限制胫骨的前移和内旋，同时对限制膝关节内、外翻和过伸也有一定作用。

观察层面：

斜矢状面：是观察前交叉韧带的极佳层面，可清晰显示其形态、走行及连续性；

冠状面：有助于观察 ACL 的股骨和胫骨止点（「足迹」）。

轴位面：有助于评估 ACL 的纤维束（前内侧束 AM 和后外侧束 PL）及其与髁间窝的关系。

前交叉韧带损伤 MR 诊断与分级（MRI Diagnosis and Grading）ACL 损伤的 MR 诊断主要依据其形态、连续性和信号强度的改变。

讨  论

ACL 损伤的直接征象（Direct Signs）

直接征象是诊断 ACL 损伤极为可靠的依据，直接反映了韧带本身的异常。

1、连续性中断（Discontinuity）：韧带低信号影完全中断，断端间被高信号的液体或出血填充。是诊断完全撕裂的可靠征象。

2、异常走行（Abnormal Course）：韧带失去正常的斜行走向，变得松弛、弯曲（波浪征），或与 Blumensaat 线的夹角消失（角度消失征）。

3、弥漫性信号增高（Diffuse Increased Signal）：在整个韧带内或在明确的断裂处出现 T2WI/PDWI 高信号，代表水肿或出血。

4、形态改变（Mass-like Morphology）：急性期韧带弥漫性增粗，形成假瘤征（Pseudomass），由于血肿和水肿导致。

5、「空窝征」（Empty Notch Sign）：在冠状位或轴位上，股骨髁间窝内看不到正常的 ACL 低信号影。

ACL 损伤的 MRI 间接征象（Indirect Signs）

间接征象是 ACL 损伤后导致的继发性改变，特异性高但敏感度较低，当直接征象不明确时，它们是非常重要的辅助诊断依据。

1、胫骨前移（Anterior Tibial Translation）：股骨外侧髁中部的矢状面，胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方 5 mm 以上，强烈提示 ACL 损伤。 

胫骨前移，胫骨后缘垂直线位于股骨髁后缘垂直线前方约 10 mm，强烈提示 ACL 损伤，亦可见外侧半月板后角裸露征。

2、半月板后角裸露征（Uncovered Lateral Meniscus）：矢状位上，外侧半月板后角后缘垂直线位于胫骨后缘皮质垂直线之后方。

胫骨前移导致外侧半月板后角失去了胫骨平台的覆盖。

3、沟槽征：当股骨外髁骨因撞击造成的凹陷深度>2 mm 时称为沟槽征，代表受到撞击的暴力更大。

股骨外侧髁凹陷

4、接吻征：膝关节过伸受伤时，胫骨前部撞击股骨髁前部，形成对称性骨挫伤；如果同时有一外翻力的话，膝关节外侧可出现对称性挫伤，这种对称性骨挫伤称为接吻征。也有人把轴移造成的股骨外侧髁和胫骨外后方水肿称为接吻征。

5、Segond 骨折：胫骨平台前外侧微小撕脱骨折 (胫骨平台腓骨尖上方，关节线下方的撕脱骨折)，多因为下肢过度内翻加内旋暴力所致。但其强烈提示 ACL 损伤 (75–100%)。MRI 上表现为骨皮质不连续伴周围水肿。

6、后交叉韧带角（PCL Angle）：正常 PCL 在矢状位上呈平滑的弓形向后凸（「弓形征」）。ACL 撕裂后，胫骨前移可能导致 PCL 变得松弛、弯曲度增加，其近端与远端连线形成的角度（PCL 角）< 105°，提示前交叉韧带断裂。

7、PCL 指数异常：取 PCL 两个附着点做直线，其长度为 L，从后交叉韧带弯曲最高处到 L 的垂直距离为高度 H，则 L/H 即为 PCL 指数。PCL 指数<3 为异常，提示 ACL 损伤。

PCL 指示为 2.8，提示 ACL 损伤。

8、前交叉韧带和胫骨平台夹角小于 45°

9、Blumensaat 角改变。

Blumensaat 角，即 Blumensaat 线 (股骨髁间窝顶骨皮质线) 和前交叉韧带（ACL）远端部分延长线交叉所形成的夹角。在 MRI 图像的矢状层面上髁间窝部分测得。Blumensaat 角可能相交于膝关节前下方，此时可初步判断前交叉韧带发生了断裂，也可能相交于膝关节后上。有文献研究将相交于膝关节前下方的角度定义为负值，相交于膝关节后上方的度定义为正值。有文献显示当 Blumensaat 角朝后上，＞15°时，亦可提升前交叉韧带损伤的概率较大。

10、内侧副韧带损伤：膝关节损伤三联征 = ACL+内侧半月板+内侧副韧带损伤，因此，内侧副韧带的严重损伤应该考虑可能有 ACL 损伤。

单一对 ACL 信号进行分析，有时会出现误诊，原因如下：

● ACL 黏液样变性会出现类似撕裂水肿的高信号；

● 由于部分容积效应的影响，ACL 中下段会显示不同程度的高信号，若损伤发生在中下段，则很难判定；

● ACL 分束存在，会有一些含水结缔组织的包裹，呈现高信号；

斜矢状位的扫描方向通常为外旋 15°，当扫描线与 ACL 不平行时，会出现疑似撕裂的征象；

● 动脉搏动伪影。

总之，ACL 损伤的诊断需要借助 MRl 检查。ACL 损伤的间接征象还包括胫骨后内侧平台骨折、内侧半月板后角撕裂、外侧半月板后根损伤、半月板桶柄状撕裂等。综上所述，ACL 本身形态及信号的改变，即直接征象，是诊断 ACL 损伤的主要依据；而间接征象中，胫骨前移是大部分间接征象出现的基础，是与 ACL 损伤相关性最大的因素，是重要的辅助诊断依据。