【高尚病例】颅内的「不定时炸弹」-脑动脉瘤

高尚医学影像诊断中心 病例

一、典型案例：

病例 1：

患者男，50 岁，无明显不适，体检行颅脑 MRA 检查。

患者行头颈部 CTA 进一步检查。

病例 2：

患者，男，70 岁，无明显不适，体检行颅脑 MRA 检查。

患者进一步进行头颈部 CTA 明确诊断。

二、颅脑动脉瘤 DSA 表现（栓塞前）

三、讨论

01 脑动脉瘤定义

脑动脉瘤是一种严重的脑血管疾病，未破裂颅内动脉瘤 (Unruptured Intracranial Aneurysm,UIA) 是颅内动脉壁的局限性、病理性扩张, 存在破裂风险，而并非真正的肿瘤。颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid Haemorrhage,SAH) 常见的病因，蛛网膜下腔出血严重者会导致死亡, 合理的治疗和管理 UIA 是预防 SAH 的重要手段。

02 病因

颅脑动脉瘤的形成原因主要包括以下几个方面：

先天性因素：部分人由于遗传原因，脑血管壁的结构可能存在先天性的薄弱环节，这使得他们比其他人更容易患上脑动脉瘤。例如，某些遗传性疾病如多囊肾疾病，就与脑动脉瘤的发生风险增加紧密相关。

动脉硬化：随着年龄增长，血管壁会逐渐出现动脉硬化，弹性降低，脆性增加。这就如同老化的水管，内壁会变得粗糙，容易出现破损和膨出。高血压、吸烟等因素会加速动脉硬化的进程，从而增加脑动脉瘤形成的风险。

感染： 身体其他部位的感染灶，如细菌感染、真菌感染等，细菌或真菌可能通过血液循环到达脑部，侵蚀脑血管壁，导致血管壁薄弱，进而引发脑动脉瘤。

创伤： 严重的头部撞击可能直接损伤脑血管，破坏血管壁的完整性，在后续的恢复过程中，受伤部位可能形成脑动脉瘤。像一些从事高危职业如建筑工人、运动员等，头部受伤风险较高，更需要警惕脑动脉瘤的发生。

血流动力学改变： 一些情况可导致脑部血流动力学发生显著变化，从而促使脑动脉瘤的形成，如脑动脉狭窄或闭塞后，周围血管的血流代偿性增加，局部压力升高，容易引发动脉瘤。

03 病理及好发部位

病理生理： 组织学检查见动脉瘤仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，壁内有炎性细胞浸润。巨大动脉瘤可见瘤栓形成，可出现钙化，血流分层改变；动脉瘤呈囊性，球状或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，98% 的动脉瘤出血位于瘤顶部。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。

发病部位： 脑底颅内动脉瘤 90% 起自颈内动脉系统，以脑底动脉环前方血管分叉处最多（约 70%），其中前交通动脉约占 30%-35%，起自后交通动脉及附近颈内动脉瘤约占 20%，约 10% 起自椎基底动脉系。

04 危害

1、破裂出血

脑动脉瘤的最严重的危害是破裂导致出血, 通常称为蛛网膜下腔出血。这种出血可以导致剧烈的头痛、呕吐、意识障碍, 甚至危及生命。一旦脑动脉瘤破裂, 死亡率和致残率都非常高。

2、压迫症状

即使脑动脉瘤没有破裂, 它也可能因为体积增大而压迫周围的脑组织或神经, 导致如视力下降、眼球活动受限、面部麻木、眼睑下垂等症状。

3、无症状风险

许多脑动脉瘤在初期可能没有明显症状, 但仍然存在破裂的风险。这使得它们被称为「不定时炸弹」, 随时可能破裂造成严重后果。

4、复发风险

已经发生过破裂的脑动脉瘤，在未经过适当治疗的情况下，再次发生破裂的风险很高。首次破裂后，再次出血的死亡率极高。

5、治疗挑战

脑动脉瘤的治疗非常复杂，未破裂的动脉瘤可能需要定期监测和评估其风险。而破裂的动脉瘤则需要紧急治疗，包括手术和介入治疗，这些治疗本身也带有高风险。

05 并发症

颅脑动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血可能导致多种并发症。 以下是一些常见的并发症：

1、再出血：这是动脉瘤破裂后极其严重的并发症之一，多发生在首次出血后的 7 天内。再出血的病死率和致残率极高，是导致动脉瘤破裂后患者死亡的主要原因之一。 

2、脑血管痉挛：发生在约 20% 至 30% 的患者中，脑血管痉挛可能导致脑梗死，从而加重病情。 

3、脑积水：发生率在 10% 到 30% 之间，脑积水可能导致颅内压升高，引起头痛、呕吐、意识障碍等症状。 

4、癫痫：动脉瘤破裂后，约 20% 至 30% 的患者可能出现癫痫发作，可能导致意识丧失、抽搐甚至危及生命。 

5、认知障碍：患者可能出现记忆力下降、注意力不集中、计算能力下降等症状。 

6、下丘脑损伤：可能导致体温调节障碍、水钠代谢紊乱、血糖升高等症状。

06 检查方法

脑动脉瘤的检查方法主要包括：MRA、CTA、DSA

磁共振血管成像 (MRA)：

利用磁共振技术显示血管，对动脉瘤的诊断同样具有高度的敏感性和特异度。其中，TOF-MRA 无需对比剂，简便无创，成本低廉，而 CE-MRA 则通过注入对比剂提高图像质量。MRA 在诊断效能上与 CTA 相当，能借助（MIP、VR、MPR）等多种图像处理方法观察，且更加无创、便捷，因此逐渐成为未破裂颅内动脉瘤检出的首选方法。

CT 血管造影 (CTA)：通过快速注入碘对比剂，利用多层螺旋 CT 进行数据采集，并重建血管影像，对动脉瘤的检出具有高度的敏感性和准确性, 也能借助（MIP、VR、MPR、CPR）多重图像后处理方法，特别是对于小于 3 mm 的动脉瘤，其敏感度可达 81.8%，而对于小于 2 mm 的动脉瘤，敏感度也达到了 50%。CTA 的成像效果接近 DSA，且辐射剂量和对比剂使用量均较少，已成为颅内血管疾病检出和随访的重要手段。

数字减影血管造影 (DSA)：作为脑血管病的「金标准」, 通过血管内操作注入造影剂进行成像；能够动态、清晰、直观地显示血管情况。然而，由于其有创性，通常在其他检查发现可疑病变时才考虑进行。

07 影像学表现

1、动脉瘤可呈球形、圆形、椭圆形、葫芦形或水滴状，一般有蒂与载瘤动脉相连，直径超过 25 mm，为巨大动脉瘤；

2、颅脑 CT 平扫可发现较大动脉瘤，呈稍高密度或者等密度表现，部分瘤体边缘可见壳样钙化影，中央密度稍减低，呈「靶环征改变」；较小动脉瘤 CT 平扫较难发现；

3、颅脑 MRI 平扫可发现较大脑动脉瘤，可见其与脑血管相连的瘤样流空低信号影；较小者也难以发现；

4、颅脑 CTA 为无创血管造影，但需注射对比剂，能清晰显示脑血管各级分支，可以利用后处理软件，进行多方位重建及三维重建（MPR、VR、MIP、CPR 等），清晰显示脑动脉瘤形态、大小、位置、数目；

5、MRA 也是无创血管造影，能清晰显示脑血管各级分支，也可以利用后处理软件，进行多方位重建及三维重建（MPR、VR、MIP 等）可以无需对比剂，若注入对比剂（CE-MRA）显示更清晰；

6、DSA（数字减影血管造影）是目前诊断脑动脉瘤的金标准，具有一定创伤性，但能实时动态显示各级分支及动脉瘤的形态、位置、大小、数目等，在 CTA 及 MRA 上可疑的动脉瘤可以利用 DSA 鉴别诊断；DSA 可以对一部分动脉瘤微创栓塞治疗，相比开颅术创伤明显减小。

08 鉴别诊断

颅脑动脉瘤鉴别诊断相对较容易：

与少数肿瘤的鉴别： 在 CT 平扫时发现可疑动脉瘤，须与颅内一部分肿瘤鉴别，如脑膜瘤、胶样囊肿等，进一步 CTA 可鉴别；

与动脉圆锥的鉴别： 常见的鉴别诊断为动脉圆锥，CTA、MRA 图像显示动脉圆锥与小动脉瘤鉴别，大部分动脉圆锥可见分支血管发出，少数可无血管分支发出，须 DSA 鉴别；

与动脉粥样硬化的鉴别： 脑血管壁的钙化及粥样硬化导致血管管腔粗细不均、管壁凸凹不平等，CTA 及 DSA 可很好鉴别。

09 治疗和预后

1、术前评估动脉瘤的主要方法：主要利用 CTA、MRA、DSA 对动脉瘤大小、形态、位置、类型分析；

2、治疗方法：主要手术治疗，手术方式和途径的选择，主要根据动脉瘤大小、形态、位置、类型选择不同手术方式，DSA 微创介入栓塞术具有一定优势；

3、没有破裂出血的动脉瘤手术治疗大部分预后良好，少数可见蛛网膜下腔出血或复发，破裂后动脉瘤治疗后可能存在相应并发症，其预后与出血量、部位、大小、治疗方法相关。

10 预防

1、健康的生活方式: 保持健康的生活方式是关键，包括低盐、低脂、低糖的饮食，适量运动，戒烟限酒等。

2、 定期筛查: 对于有家族遗传史、高血压、动脉硬化、长期吸烟酗酒等高危人群，更应提高警惕，定期进行筛查。特别是年龄在 40 岁以上的人群，建议每 1-2 年进行一次脑部血管检查。

3、控制基础疾病: 对于患有高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病的患者，务必严格按照医嘱服药，控制好血压、血脂和血糖水平，延缓血管病变的进程。

四、小结

颅脑 CTA、MRA、DSA 均对脑动脉瘤具有很高的检出率，目前 DSA 仍是诊断脑动脉瘤的「金标准」；

颅脑 MRA 无创、无需对比剂，无辐射，可用于常规脑动脉瘤筛查，可适用于高端体检。

CTA 是无创血管造影方法，能够显示脑血管各级分支结构，检查速度快，适用于脑动脉粥样硬化及脑血管疾病一类人群，但具有一定辐射及对比剂副作用。

DSA 能进一步明确脑动脉瘤的诊断或有效治疗，但具有一定创伤、辐射及对比剂副作用。

颅脑动脉瘤的诊断和治疗具有重要的临床意义，未破裂的动脉瘤虽然可能不引起症状，但破裂风险高，需要及时的医学评估和监测。对于已经破裂的动脉瘤，治疗需要迅速以减少严重并发症和死亡风险。

了解颅脑动脉瘤病因及检查方法有助于早期发现和预防脑动脉瘤，降低其危害。

总之，脑动脉瘤是一种潜在非常危险的疾病，一旦破裂，后果严重。因此，对脑动脉瘤进行筛窦是有重大意义的；对于有脑动脉瘤的患者，进行及时的医学监测和适当的治疗是非常重要的。

参考文献：

[1] 中华医学杂志, 2024, 104(21) : 1918-1939. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20240222-00373.

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