京医科普丨当「高致死率」遇上「低依从性」：如何筑牢疫苗防护链？

作者：成都京东方医院急诊医学科   冉倩雯

在健康中国 2030 的宏伟蓝图里，提升全民健康素质是核心目标，而预防疾病中疫苗接种作为最关键的防线之一，在防控破伤风和狂犬病这类高致死率疾病的发病中至关重要，然而，在现实中，疫苗全流程接种却面临诸多挑战，防控链条的断裂屡见不鲜。

近日，某一男性患者，39 岁，车祸致手部外伤来成都京东方医院就诊，行清创缝合后，在我院接种破伤风疫苗第一针后，后续患者去外院接种时，另外两家医院却告知患者无需接种后两针，这不仅反映出不同医疗机构间的认知差异，也体现出大众在面对疫苗建议时的困惑。

本文将结合「健康中国」战略目标，从认知、经济、政策等多维度解析这一困局，并与各位看者探讨破局之道。

一、 认知困境：医护人员与公众的「知识鸿沟」

破伤风是因破伤风梭状芽孢杆菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体，在厌氧环境中繁殖并产生外毒素，引起的以全身骨骼肌持续强直性收缩和阵发性痉挛为特征的急性、特异性、中毒性疾病，重症患者可发生喉痉挛、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在无医疗干预的情况下，病死率接近 100%，即使经过积极的综合治疗，全球范围病死率仍为 30%-50%，是一种极为严重的潜在致命性疾病。狂犬病则是狂犬病病毒感染引起的人兽共患传染病，缺乏特异性治疗，病死率几乎 100%。近年来，狂犬病报告死亡人数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命安全和身体健康带来严重威胁。

尽管医学指南明确指出，外伤及狂犬病暴露后需及时进行伤口处理，以及根据患者伤口情况接种疫苗和注射被动免疫制剂，但在现实生活中，民众常常认为「小伤口无需处理」「宠物是家养的」或「仅需接种首针疫苗即可」等错误观念延误或中断接种。

而在医护人员层面同样存在认知分歧，部分医护人员对疫苗免疫程序的掌握不统一，例如破伤风疫苗是否需要全程接种可能因患者既往免疫史（如百白破疫苗接种时间）而产生分歧，反映了免疫程序标准化培训和宣教不足。

二、 经济枷锁：疫苗费用背后的民生之困

破伤风疫苗及狂犬病疫苗价格较高，全程接种费用可达数百甚至上千元，全国大部分省市未纳入医保，对于普通家庭，这笔支出往往成为阻碍接种的关键因素，让不少患者选择「赌一把」，放弃接种，埋下致命隐患。

三、政策资源缺失：「最后一公里」的阻碍

医疗机构缺乏推动全程接种的动力，同时缺乏相应激励政策推动疫苗处方的开具，间接阻碍了患者完成能够全程接种疫苗。

犬伤门诊、疫苗接种门诊多集中于城镇中心，且部分基层医疗机构服务能力不足，偏远地区患者难以及时获得规范处置。导致「失苗率」居高不下。

四、「健康中国 2030」视角下的破局路径

根据「健康中国 2030」规划，我们能否完成由世界卫生组织（WHO)、世界动物卫生组织（WOAH)、联合国粮食及农业组织（FAO) 和全球狂犬病控制联盟 (GARC) 推出的《到 2030 年在全球范围内消除犬传人狂犬病死亡的全球战略计划》，这不仅直接关系到人民群众的生命安全、精神健康及经济负担，还深刻影响着中国作为大国的国际形象。全民健康需从疾病治疗转向疾病预防为主，破解高致死性疾病疫苗接种困局，需多方协同：

1. 重塑价值定位：平衡预防与治疗

在国家药品政策与医保支付体系中，应显著提升预防性疫苗的战略地位和资源占比。将疫苗视为「治未病」的核心投入，而非单纯的成本支出。通过科学评估其长期健康效益和疾病负担降低效果，推动医保政策向预防端倾斜，将破伤风、狂犬病等关键疫苗全程接种费用纳入医保报销范围或提高报销比例，切实降低群众经济负担。

2. 创新激励机制：激发「公卫守护者」动能

探索将医生开具疫苗处方、推动全程规范接种的工作成效，纳入绩效考核与「公共卫生贡献」评价体系。建立与接种量、接种完成率挂钩的专项奖励或补贴政策，从制度上激发医疗机构和医护人员主动参与疫苗接种管理的积极性，使其成为筑牢防护链的坚实推动者。

3. 攻坚信息盲区：构建全民免疫档案

加速建立并完善全国统一、互联互通的电子疫苗接种信息系统，打破区域和机构壁垒，实现免疫记录终身可查、全国共享。这是解决历史接种记录不清、消除临床判断分歧、确保精准施种的技术基石。

4. 弥合资源鸿沟：强化基层服务网底

持续加大对基层医疗机构（尤其是偏远地区）犬伤处置和疫苗接种能力的投入与培训，推动医联体建设，使服务下沉，确保「最后一公里」畅通无阻。

5. 深化认知革命：全民共筑健康防线

持续创新科普形式，精准传递科学知识，消除公众疑虑，提升主动预防意识，使「疫苗防护」成为全民共识和自觉行动。

五、暴露后如何进行科学预防？

1、破伤风预防：一般人群外伤后破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用，应结合风险分级与既往免疫史综合判断，原则如下：

《国家免疫规划疫苗免疫程序及说明（2021 版）》的 TTCV 接种程序

破伤风疫苗和被动免疫制剂的使用

≧6 岁儿童及成人 TTCV 全程免疫接种程序

注：TTCV：是指含破伤风内毒素疫苗，包括吸附破伤风疫苗（TT）、吸附白喉破伤风联合疫苗（DT）以及吸附无细胞百白破疫苗（DTaP)

低风险：6 小时进行医疗处理的浅表伤口，且未接触泥土、人或动物粪便及哺乳动物唾液等污染物。

高风险：未在 6 小时内进行医疗处理；伤口接触泥土、人或动物粪便及哺乳动物唾液等污染物；穿刺伤；撕脱伤；挤压伤；火器伤；烧烫伤及冻伤；存在未去除的缺血或坏死组织；伤口内有未去除的异物；已有感染征象伤口等。

针对患者是否能够提供破伤风免疫接种史的患者，一般认为:

（1）46 岁以上 (78 年以前)-无特别情况均认定为无免疫接种史；

（2）36 岁-46 岁 (78 年-88 年) 需询问病史-城镇患者大部分有免疫史、农村患者可能无免疫史；

（3）36 岁以下 (特别是 96 年以后出生) 的患者一般认定为有免疫接种史。

当然，上述说法也有争议，并非完全规范。

2、狂犬病预防

被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜直接接触可能含有狂犬病毒的唾液或者组织，需及时处置伤口，按要求全程接种狂犬病疫苗，根据需要注射狂犬病被动免疫制剂能大大减少狂犬病发病风险。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。狂犬病被动免疫制剂能特异低中和狂犬病病毒，减少狂犬病发病的可能。

处置原则

首次暴露后的狂犬病疫苗接种越早越好，按照疫苗已批准使用的免疫程序接种，目前主要有两种：一种是 5 针免疫程序，于 0（注射当天），3、7、14 和 28 天各注射狂犬病疫苗 1 剂次，共注射 5 剂次。一种是「2-1-1」免疫程序，于 0 天注射 2 剂次（左、右上臂三角肌各注射 1 剂次），第 7、21 天各注射 1 剂次，共注射 4 剂次。

再次暴露后，若发生在免疫接种过程中，应继续按照原有免疫程序完成剩余剂次的接种，全程接种后 3 个月内再次暴露者一般 不需要加强接种，全程接种后 3 个月及以上再次暴露者，应于 0、3 天各加强接种 1 剂次狂犬病疫苗。

六、总结与思考

破伤风与狂犬病的防控，是守护生命底线、践行「预防为主」健康中国战略的关键战场。本文揭示的困局——从公众认知鸿沟、医护人员标准不一，到经济负担沉重、基层服务可及性不足、跨机构协作断裂——正是当前筑牢疫苗防护链亟需突破的重重壁垒。

尤为值得深思的是我国破伤风免疫规划实施中的现实挑战，自 1978 年纳入免疫规划以来，由于地区发展差异、经济条件限制、以及特定历史时期的计划生育政策（如因「隐瞒二胎」等导致的接种记录缺失或不完整），使得相当一部分人群未能完成全程规范接种，这直接导致了临床实践中一个核心争议点：患者真实的既往免疫史往往难以准确追溯，给医护人员判断是否需全程接种或加强免疫带来了极大不确定性。同时，作为最经济有效的预防手段，疫苗在医保报销体系中的地位与其在「健康中国 2030」战略中「疾病预防为主」的核心定位尚不匹配，报销比例低、覆盖范围有限的问题亟待解决。

面向未来，我们亟需在更高层面进行系统性破局。筑牢疫苗防护链，绝非一日之功，它要求政策制定者、医保支付方、医疗卫生机构、医务工作者以及每一位公民的共同担当。让我们以「健康中国 2030」为指引，将预防的关口前移，将资源的砝码向疫苗倾斜，将激励的导向对准公共卫生贡献，用科学的政策、互联的信息、可及的服务和全民的共识，共同编织一张抵御高致死率传染病的生命之网。唯有如此，我们才能真正兑现「以人民健康为中心」的承诺，迈向全民健康的美好未来。

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