春天,是希望的季节。2021 年 3 月,春天如约而至,阳光洒在病床,温暖美好,这是活着的味道。2020 年农历八月初八,六六的八周岁生日。在确诊白血病复发治疗中的六六,伸出了小胖手说:妈妈谢谢你,生
春天,是希望的季节。
2021 年 3 月,春天如约而至,阳光洒在病床,温暖美好,这是活着的味道。
2020 年农历八月初八,六六的八周岁生日。在确诊白血病复发治疗中的六六,伸出了小胖手说:妈妈谢谢你,生我你辛苦了,照顾我,你辛苦了。等我好起来,我来照顾你吧!妈妈,我的生日愿望就是:活着。
活着,简单而奢侈。熬过了 2020 年的凛冬,如今,他活下来了。在南方科技大学医院血液内科病区,作为白血病最难治的一种类型——移植后复发的患儿,六六经历了六个多月的化疗后,终于进仓了。在移植仓内进行了超大剂量化疗的预处理 19 天后,他进行了二次脐带血+外周血干细胞移植。二次移植的患者,能否植活是医生经常担心的问题,幸运的是六六的白细胞和血小板都正常生长、植活。
六六,活过来了!
复发梦魇:走,到深圳找救你的医生去
2020 年 8 月,本上小学二年级的六六,在一次常规复查中,又遭遇了命运重重的击打:白血病复发!伴随 TP53 突变阳性!而这离他接受父亲的干细胞移植,已经过去 5 年了。
白血病是儿童时期最常见的恶性病,约占 15 岁以下儿童恶性肿瘤的 25-30%。其中急性淋巴细胞白血病(ALL)占 75-82%,急性髓系白血病(AML)占 15-20%。
发达国家儿童白血病发病率为 3.5-4.9/10 万儿童,我国发病率约(0.38-5.82)/10 万儿童。儿童 ALL 自然病程平均 3 个月,规范治疗预后较好,5 年无病生存率 70% 以上。除急性早幼粒细胞白血病(M3)之外的 AML 预后差,如不进行造血干细胞移植,五年无病生存率不到 30%
六年前患上白血病的六六,仅仅 2 岁,是东三省白血病治疗中最小的孩子。「这个过程是煎熬和漫长的。过敏封喉过、抢救过;移植后第一次排斥,皮肤掉落,整片整片的掉落,鲜血淋漓,像一个血葫芦;肠道排斥每天至少要排便 4、5 次左右;42 斤瘦成了只有 26 斤的皮包骨……」六六妈妈回忆道。
但是,经过长达 7 个月的治疗,六六异常顽强地熬了过来,恢复至正常上学。
第一次移植成功后,6 岁的六六向李丽敏主任献花
儿童 ALL 复发率 30%,一般来说,移植后五年之后疾病基本稳定,复发率较低,然而,六六妈妈没有想到,一切不幸再次降临,六六复发了!让很多白血病家庭最恐惧的「梦魇」又一次缠上了六六。
目前,造血干细胞移植是唯一对急性白血病能达到「治愈」效果的治疗手段,虽然各种新药、靶向治疗药、新型化疗方案、细胞疗法层出不穷,但是,目前造血干细胞移植治疗急性白血病的疗效和地位仍然不能撼动。
「很多复发难治白血病的患者本已丧失生存的希望,但是通过造血干细胞移植,获得了长期生存,回归校园、家庭和社会。」南方科技大学医院李丽敏主任说。
但是,这种治疗也代表着高风险。造血干细胞移植费用高、并发症多,可能有部分患者没有死于白血病的进展,而是死于移植后并发症如严重感染、严重移植物抗宿主病(GVHD),因此造血干细胞移植技术的开展对医院和科室的综合实力要求极高,对医生的医术、经验和责任感也是重大的考验。
「到深圳找当年救你的医生去」——这是当时六六父母唯一的念头。
跨越:哥哥,我来救你了
复发,意味着更大的凶险。
六六患的是急性髓系白血病,五年前进行了异基因造血干细胞移植,如今,白血病移植后复发,意味着疾病更加复杂、难治。
南方科技大学医院周晋教授和血液内科李丽敏主任正是 5 年前为六六移植的救治团队。李丽敏主任从医二十余年,累计完成造血干细胞移植突破 400 例,患者存活最长时间已达 15 年,其中复发难治白血病占 2/3。然而这一次,她倍感「棘手」。
六六爸爸的细胞已经不能起到移植物抗白血病(GVL)效应,因此不能再选择父亲作为供者。六六妈妈因两孕两产,也不适合作为首选。六六弟弟与六六 HLA 配型 5/10 相合,成为了外周血造血干细胞的供者。李丽敏说,此次的治疗手段即为「弟供兄脐血联合外周血单倍型 HLA 半相合异基因造血干细胞移植」。
六六这次的移植是造血干细胞移植中最复杂、难度最高的一种,而且还是难度更高的二次移植。经历过第一次移植的患者,骨髓基质细胞均有一定程度上的受损,二次移植植活难度大。
六六从东北前往深圳的前夕,弟弟「小蘑菇」穿上超人衣服,比划着动作,稚嫰地说道:「哥哥,我来救你了」!「小蘑菇」很懂事,和哥哥感情很好,自从知道哥哥入院治疗,「救哥哥」的话就经常挂在他嘴边。
小蘑菇:哥哥,我来救你
造血干细胞是所有血细胞的始祖细胞,主要存在于骨髓、胚胎肝、脐带血及经动员的外周血中。随着医学科学的发展,如今造血干细胞的采集技术已经相对成熟,操作安全简单。外周血造血干细胞的采集主要是经过大臂外周血采集全血后,在血细胞分离机的作用下,血液中的成分因密度不同会被分离成不同的层面,进而提取造血干细胞。
李主任和爸爸陪伴着取外周血前的小蘑菇
李丽敏主任医师经手过很多脐带血+干细胞移植的案例,但经历「脐带血+外周血」干细胞均来自同一个人还是第一次,而且供者年龄只有 3 岁。供者「小蘑菇」体重很小,为安全起见,团队没有采集供者的骨髓干细胞,仅采集了外周血干细胞。
医生在取小蘑菇外周血
2 月 25 日中午 11 点,采集正式开始。怕「小蘑菇」不耐受,采集过程分为两天进行,每次时长达 3-4 个小时。「原本担心小蘑菇年纪小会因为不舒服不配合。
没有想到,小蘑菇整个过程配合太乖了,整个采集过程他都要保持平躺,腿摆成特定的姿势保持三四个小时」。他的懂事让人心疼,也确实帮到了哥哥。「小蘑菇」的采集物中 CD34+细胞比例高,输入六六体内的有效 CD34+造血干细胞数可达 11×106/L。
闯关: 感染性休克差点要了他的命
对于六六而言,再次移植,如生命「闯关」。他需要先后经历「诱导治疗」「强化」预处理、输注干细胞、骨髓空虚期、移植后植入、移植后排斥等系列关键环节,每个环节不慎,都可能会夺命!
血液内科周晋教授带领李丽敏主任医师团队多次病例讨论,周晋教授对于六六整体治疗策略进行分析,每个环节讨论其可行性,决定先给六六进行两个疗程的诱导治疗,来达到降低肿瘤负荷的目的。六六的 DSA 抗体增高,移植前又进行了三次血浆置换,联合用药减少体内 DSA 含量,减少植活失败和严重排斥反应发生的几率。
在第一个「去甲基化药物+化疗+靶向治疗药」疗程的过程中较平稳,经历了 30 天粒缺期后,六六达到了缓解。但是没有想到,在粒缺期长达 40 天的第二疗程中,六六出现了感染性休克!「高热、寒战、低血压、手足阙冷」,命悬一线的六六,出现了铜绿假单胞菌导致的复杂腹腔感染,病情十分凶险。
周晋教授组织了多学科讨论,运用了多种抗生素联合治疗,才得以控制病情。当生命体征平稳,并且「流式 MRD 转阴,TP53 转阴」的结果出来时,大家才松了一口气。
病例大讨论
2 月 6 日,闯过化疗的「感染性休克关」的六六,终于得以迈入移植前预处理阶段。这个阶段,医生先用靶向治疗药物联合化疗降低肿瘤负荷、然后再进行清髓预处理,过程整整进行了 19 天,比普通预处理时间多了一倍。「不同于常规的超大剂量预处理,主要是希望可以将清髓预处理做得更彻底,将『坏细胞』尽可能揪出来消灭掉,为『好细胞』移植腾出空间。」李丽敏主任说。
随着化疗的开展,六六的头发也开始掉落。
妈妈陪伴着六六
「妈妈,我又没有头发了」,在病房内,六六低落地对妈妈说。「你看,妈妈也没有头发,等好了,我们再一起长头发!」六六妈妈说着,让六六摸摸自己光光的脑袋。原来,六六妈妈为了便于照顾六六, 也避免进仓感染,专门把一头长长秀发剃光。
移植 :白细胞和血小板植活了
2 月 25 日,是六六移植的日子,经历了漫长的七个月,大家都盼来了「新生」的日子。这是南科大医院血液内科开科建移植仓以来的首例移植患者,大家都格外小心翼翼。
要开展造血干细胞移植,不仅要求血液科专科医生经验丰富,对护理工作要求也很高,还需要医院多部门多学科联合,包括职能部门和辅助科室,充分体现医院的综合救治能力。第一例移植患者就这么「棘手」,让这个团队倍感「压力」,为了确保万无一失,大家默契地打起了十二分精神,有条不紊做各类准备工作。
23 日上午七点多,钟涛护士长和值班护士提前上班,开始忙碌起来,准备各种抢救药物,核对预处理药物的时间和用法,以及用药过程中的注意事项。「我昨晚一直在脑海里反复过流程,生怕有任何纰漏」,参与移植的护士说。
当天一早,山东脐血库的工作人员带着装着「小蘑菇」脐带血的液氮罐来到了血液内科病区。脐带血从液氮罐的白色器物中被取出,小心翼翼递入移植仓,所有人都如履薄冰,像捧着一个生命的希望。
脐带血库工作人员送来脐带血
即将进行脐带血输注
上午九点多,开始进行输注脐带血干细胞。小小的干细胞大约 45 毫升,整个输入过程大约 20 分钟。这是风险很高的一关。李丽敏主任说,自己经手过很多移植案例,而这个患者相识多年,又是南科大医院血液内科开科以来的首例移植,所以这次的压力不言而喻。
「一般来说,这 20 分钟的输注过程,潜伏着巨大危险,就是和死神赛跑的过程。如果出现不良排斥反应,那会出现呼吸困难、上不来气等症状」。为了缓解六六的恐惧,李丽敏主任医师在旁边一直鼓励说:「有李阿姨在,有李阿姨,六六别怕,这是小蘑菇的脐血,也是妈妈的血,别怕别怕」。
六六进行脐带血输注
「40 毫升、30 毫升、20 毫升……」大家聚精会神看着脐带血慢慢输入六六体内。这 20 分钟,全仓的医护人员屏息凝视,密切监护心跳、呼吸、血氧等数据,丝毫不敢懈怠。脐带血一滴一滴输入到六六体内,六六并没有出现明显的不良反应,大家心里才知道,这孩子又挺过去了一关。
输完血的六六精神还可以,嘴里问妈妈:「我想吃鸡爪子。」是啊,他还是孩子,如果可以活着,他的愿望可能也可以很简单。
医生精心照料移植后的六六
顺利输入脐带血后,医护人员又为六六连续两天输入了「小蘑菇」的外周血干细胞。为了防止移植后感染,医护人员和舱内的六六妈妈,细致地进行护理。
幸运的是,3 月 10 日,六六的中性粒细胞达到了 1.77×109/L,符合出仓标准。为了更好地康复,现在六六仍在仓内继续治疗,就目前的情况,李丽敏认为:「从整体来讲,六六的移植算是成功的,后期的重点是预防移植的两大并发症——排斥和感染,再就是要预防复发。」
六六出仓后第一次和弟弟小蘑菇见面
活了: 信任与爱给予彼此的力量
六六的治愈,成功率只有 20-30%。为了活着,六六「一路向南」寻找生的希望,周晋教授和李丽敏主任医师「医路向难」和死神抢人。整个过程,有赖于家属的配合,医患之间的信任。
疾病救治探索没有止境,李丽敏主任表示:「此次六六的成功移植,对于我们探索复发难治预处理模式、复杂感染的防治和移植后的下一步治疗都很有意义,我们也希望可以和深圳医疗同行共同探索,一起努力做好白血病患儿救治。
谈及医患信任,六六和父母与李丽敏之间的关系应该是医患关系最好的模样。李丽敏的手机里,存着六六从小到大的很多照片。每年新年,六六父母就会带着六六帮着李丽敏主任团队张罗白血病病友会。
在六六心里,李丽敏是自己的定心丸。「我们喊她李老师,他喊她李阿姨,治疗过程害怕的时候,你只要说李阿姨来了,他就会平静下来,心跳都会放缓。孩子这么想活下来,只要还有拼的机会,我们就还会选择拼一下,即使失败了,我们也不会后悔。」六六妈妈说。
如果不是因为生病,今年六六应该上小学二年级了。为了鼓励六六,前几天,六六班上的同学给他发来加油视频,在音乐课上为他唱了一首《蜗牛与黄鹂鸟》。身处移植仓内的六六看着视频,留下了眼泪。和深圳温暖的天气相比,视频里同学们还穿着冬天的外套。那些熟悉的面孔、熟悉的桌椅,是六六最想念的。
有爱就有希望。六六生病后,南方科技大学医院职工为六六募集善款 7 万多元,后通过网络筹款,解决了六六部分移植费用。对此,六六妈十分感激:「所有的人都全心全意的在为六六着想,整个治疗团队都在为这一个孩子的命在忙碌。很感谢所有帮助过我们的人。」
移植前,南科大医院领导探访六六和母亲
弟弟「小蘑菇」虽然只有 3 岁,却是救哥哥的大英雄。从东北来到深圳,「救哥哥」,成了年幼「小蘑菇」挂在嘴边最多的话语,也成了采集外周血不舒服时候,他对自己说得最多鼓励的话。六六出仓那天,他一早就来到病区走廊徘徊等候。哥哥出仓,他一把跳上哥哥的轮椅,挨着哥哥坐。
「我希望,六六可以活下来,一起在往后的岁月中,哥俩可以一起回忆,当时他们俩,是如何在医护人员帮助下,一起互相支撑,一起长大的。」 六六妈妈说。
「哥哥,一起回家!」「小蘑菇」拉着六六的手说道。
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备注:以上图文均已获患者同意
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