聚焦典型案例 筑牢护理安全防线——本溪市中心医院外科系护理不良事件分析与预防研讨沙龙顺利召开

为持续强化护理安全管理，提升风险防控能力，切实保障临床护理安全，2025 年 7 月 16 日，本溪市中心医院护理部组织召开了外科系护理不良事件分析与预防研讨沙龙。会议由护理部安全风险管理组组长罗秀菊与科系护士长张秀荣共同主持，外科系各病区护士长及骨干护士参会。

会上，科系护士长张秀荣以详实数据为基础，对近半年外科系上报的护理不良事件进行全景分析，结合事件类型分布、专业特点、患者特殊性等因素，通过数据可视化呈现，让参会人员清晰把握不良事件的发生规律与薄弱环节，为后续案例研讨奠定基础。

本次研讨沙龙创新交流模式，突破传统警示教育大会形式，以「抽丝剥茧析案例，群策群力筑安全」为核心，选取 2 例典型事件展开深度剖析，采用「情景还原+根因分析」模式，参会人员分组讨论，从人、机、料、法、环多维度提出改进意见，现场讨论气氛热烈，由高岩护士长、韩笑护士长分别对小组讨论意见进行汇报与分享，针对「限制性体位导致压力性损伤」案例，提出防范策略：提高护士预判能力、优化 PDA 提示定点巡视高风险患者、制定限制性体位翻身示意图等系列方案；针对「躁动患者非计划拔管」案例，提出防范策略：优化防范措施、提高二次固定的患者舒适度、评估陪护或家属的配合程度及强化管理者及时解决问题能力等。

护理部主任王洪波在总结中，对本次研讨会成效给予高度评价，扩展分析了其他典型不良事件，认为研讨会深入挖掘根因，制定的改进措施针对性强、可操作性好，充分展现了外科护理团队的专业素养与责任担当。她特别表扬了各病区护士长及骨干护士的积极贡献，强调这种「以问题为导向、以行动为目标」的模式值得全院推广，改进措施也可全院借鉴。

下一步，护理部将强化风险评估与预判管理，建立「高风险事件防范清单」，将安全理念融入日常操作细节，建立持续改进机制，定期回溯整改效果，将经验转化为制度、教训固化为防线，引导全院护理团队共同构筑「制度严密、流程规范、文化自觉」的护理安全堡垒，为患者提供更优质、更安全的护理服务。