为什么手术成功了，但恢复不佳？专家：这类肿瘤护理有门道

在中国，胶质瘤约占全部颅内肿瘤的 40%～50%，发病年龄以 30～40 岁为高峰年龄，儿童 5～10 岁多见。脑胶质瘤最有效的治疗方法是手术，目前手术成功率很高，但是术后的治疗与护理会影响患者恢复状况。

在世界癌症日当天，我们以《脑胶质瘤的术后治疗和护理建议》为主题开展健康讲座，邀请了复旦大学附属华山医院的朱凤平博士以及美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任胡巧英医生，通过线上视频直播的形式，为大家解析脑胶质瘤术后康复常见问题及注意事项，以及低级别脑胶质瘤诊疗指南的解读，并分析肿瘤进展与假性进展的差别。

朱凤平博士：脑胶质瘤的术后早期康复

了解术后如何护理，首先需要知道脑胶质瘤手术是如何进行的。朱博士作为神经外科医生，从外科角度让我们增长了关于脑胶质瘤手术过程及脑功能区保护的新知识。

关于手术

早在 16 世纪就有了早期的开颅手术，经过几百年的进步，这种手术已经从需要锤子、锯等工具发展为现在的显微镜及各种仪器下的操作过程，也就是我们通常说的微创手术，大大提高了手术的治疗效果。

以上配图由专家提供

脑胶质瘤是大脑的胶质细胞癌变而发生的脑部肿瘤。最好的治疗方法是手术治疗。那么如何在大脑上进行切除？我们可以大致了解一下。

用核桃仁来类比大脑，因为核桃仁的凹陷和凸起就像是大脑皮质的「沟」和「回」。这些凸起的脑回每个部位都有不同的功能区，有专门负责说话的、专门管运动的、专门管皮肤感觉的、专门管听力、视力的等等。除了这些功能区，还有连接这些功能区和肢体之间的「高压线」，专业名词叫做白质纤维。

一旦大脑细胞发生癌变，就要把癌变部分切除。而手术原则是最大程度安全切除。换句话说：尽可能全切除肿瘤，同时保护功能区。这也是手术的难点所在。

目前朱医生所在的医院做这类手术远期致残率已经从 20% 降低到 3%，这得益于手术入路的设计、术前依据各种影像学检查重建皮层下纤维束，肿瘤与纤维束关系的勾勒，以及术中使用电生理监测技术辅助定位功能区、唤醒麻醉等技术的使用。

但是，3% 是远远不足的，由此也体现了术后康复的重要性。术后康复的开展与脑功能区的损伤和手术本身的损伤密切相关。

早期康复的要点

1、向手术医生了解术中肿瘤的大小、出血及脑水肿的情况。

2、全麻未清醒者去枕平卧，头偏向健侧，清醒后血压平稳者头部抬高 30 度左右，减轻颅内压。

3、严密观察病情：体温、伤口情况等。

4、药物治疗：遵医嘱使用抗生素，脑细胞营养药物，抗癫痫药，便秘药物等

5、饮食护理：手术当日禁食，第二天可进流质，以后逐渐过渡为半流质、普通食物；保证高蛋白、高维生素、高纤维素的饮食。注意：虫草等保健品、补品，因其成分不明确，可能有活血作用，不建议使用。

6、日常护理：注意排痰，按时翻身、叩背，保持导尿管通畅。

术后常见的并发症及如何护理

1、发热

脑胶质术后出现高热的原因可能是手术时体温调节中枢下丘脑功能受损，或其他系统并发症引起。

护理：术后早期每 4 小时测体温 1 次，控制在 38℃ 以下。如体温超过 38℃，应采取有效的降温措施，如大动脉处酒精擦浴、戴冰帽、冰枕、电冰毯等，必要时口服退热药物。

2、癫痫

脑胶质瘤术后癫痫较常见。护理原则是避免癫痫带来的二次损伤。

护理：一旦癫痫发作，首先应保持呼吸道通畅，同时充分给氧，防止脑组织缺氧。如有舌坠，应用舌钳将舌头拉出，并使患者头偏向一侧，以防呕吐物误吸而发生窒息。防止患者从床上跌落产生继发损伤。

注意：禁止在患者口中放入任何物品。

胡巧英主任：低级别脑胶质瘤诊疗指南解读

胶质瘤分为 I~IV 级，I、II 级为低级别，III、IV 级为高级别。级别越高，恶性程度越高。胶质瘤中一半以上为恶性度最高的胶质母细胞瘤，这类患者即使采用了最为积极的治疗手段，中位生存期仍然少于 15 个月。除常规的病理诊断，分子标志物与胶质瘤的恶性程度和预后密切相关。

无论低级别还是高级别胶质瘤，手术都是重要的诊断和治疗方法。手术切除程度与患者预后有直接关系。

全切患者 5 年和 8 年总生存期分别为 98 % 和 98%，切除范围大于 90% 的患者为 97% 和 91%, 而切除范围小于 90% 的为 76% 和 60%，证明最大范围的切除可显著改善预后。

可能会有人问：为什么有人不选择全切呢？这就跟我们之前讲的功能区有关了，有些肿瘤长的位置跟重要的功能区非常近，全切的话会严重影响以后的生活，这种情况下就需要权衡。

术后也有不同风险等级

手术后，医生会根据美国的 RTOG9802 标准和欧洲的 EORTC22844 标准，对患者进行风险评估，判定属于高风险还是低风险。

• 如果是低风险的话，患者只需术后观察和定期复查即可；

• 如果属于高风险，患者需要根据肿瘤的分型选择相应的术后治疗，一般为放疗+化疗。放疗应尽早实施，推荐术后 4～8 周开始。

警惕疾病进展

以上治疗后，治疗效果好不好？疾病有没有进展？目前推荐采用 RANO 标准来判断，如果出现下图中红色框线内的任何一项，则证明疾病有进展。

但是，脑肿瘤治疗过程中会出现因治疗产生的症状，实际上是假性进展，容易让人紧张。如何区分真的进展和假性进展需了解一下，主要通过影像学，尤其是核磁共振成像以及磁共振波谱分析能很大程度上进行鉴别。具体情况需要联合发生的时间、临床表现、是否应用激素及血管靶向药物等进行综合判断。

虽然低级别胶质瘤治疗效果不错，但是复发率仍很高，再次治疗也比较复杂。在诊断复发前，需要排除假性进展和放射性坏死的情况。病理诊断仍然是「金标准」，如果不能获得病理诊断，需再次参照 RANO 标准，经过多学科会诊的讨论确定。复发后的治疗，是否可以再次手术，或再次放疗，与患者全身情况、肿瘤位置、大小，以及复发时间有关系。一般建议 6 个月内不做再次放疗。

Q:   对于脑胶质瘤患者，基因检测是必须的吗？

A:   目前中国胶质瘤诊疗指南推荐做基因检测。因为基因分子表型对下一步治疗有非常重要指导作用，而单纯免疫组化结果，只能告诉我们是哪种类型肿瘤。

我们以胶质母细胞瘤来举例说明，有一些胶质母细胞瘤分子表型是三阴性 TERT 突变，这种患者预后非常差；但有些是 IDH1 突变、MGMT 启动子甲基化的表型，对放化疗非常敏感，这类患者的中位生存期为 2～3 年。因此仅通过免疫组化不能看出以上的分型区别，难以选择治疗方法，预测预后情况。所以，有条件的话建议做基因检测。

Q:   患者癫痫发作比以往频繁，不知道是什么原因，该如何处理？

A:   首先需要了解手术前有没有癫痫发作史。

按照文献报道，癫痫发作是肿瘤复发和进展的预警信号。首先需要通过影像学检查，来判断这种现状是否是水肿引起，还是肿瘤复发或其他原因。如果是单纯发作，没有疾病进展，建议规律的服用抗癫痫药物，或者增加抗癫痫药物来治疗癫痫。

Q:   术后如何预防复发，如何保养？

A:   强调定期复查，低级别 6 个月一次磁共振检查，低级别但是高风险的患者建议 3 个月一次头部核磁平扫加增强。同时要关注身体状况，如出现头晕头痛，癫痫，肢体功能障碍等异常症状要及时复查。当然，康复不仅与药物有关，还与心理调节、家人支持、营养、休息睡眠等综合因素有关。总之，心态要平衡、营养要均衡、休息要充足，复查要到位。

 

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