圆和医疗国际会诊案例：甲状腺癌术后治疗及注意事项

W 先生接受双侧甲状腺切除术后，病理诊断报告显示：双侧甲状腺乳头状癌，且有 8 个颈部淋巴结转移。分子病理诊断报告显示 BRAF（V600E）基因突变。

因肿块及淋巴结转移数目较多，W 先生极度担心术后的恢复情况以及预后，故申请国际多学科会诊，以明确术后治疗计划、随访计划及注意事项。

由于甲状腺癌发病率日渐升高，此案例具有普适性，故分享于此供大家参考。

病历回顾

60 岁的 W 先生于 1 年前体检时便发现甲状腺双侧叶混合回声结节，但没有引起充分的重视。

不料，今年再次复查 B 超时，高度怀疑是恶性肿瘤，进行甲状腺穿刺结果提示乳头状癌并有颈部淋巴结转移的可能。术后，医生建议 W 先生接受碘 131 治疗。

W 先生的诉求：

1. 手术治疗之后，是否需要进行其他辅助治疗？国际上有无最新治疗药物？
2. 今后如何监测和随访？复发的概率如何？平时需要注意什么？

专家团队

丁家增，普外科主任医师，上海瑞金医院普外科主任医师，   上海瑞金医院特需部普外科主任  。

擅长良、恶性甲状腺结节的诊断与手术治疗；血管外科疾病，如动脉硬化性狭窄与闭塞症、腹主动脉瘤和下肢静脉曲张等疾病的外科治疗；腹部外科疾病，如胰腺、胃肠等消化道肿瘤的诊断与处理，尤其对累及腹腔脏器和血管的腹膜后间隙肿瘤的外科处理；曾赴法国里昂心血管医院及马赛圣·玛格丽特医院进修学习。

张一帆 ，核医学科主任医师。

从事核医学工作至今 20 多年。擅长甲亢碘-131 治疗、甲状腺癌碘-131 治疗以及肿瘤转移性骨痛的放射性核素治疗；2006 年-2007 年美国宾西法尼亚大学附属医院做访问学者。在国外核医学重要杂志上发表 SCI 收录论著 10 篇。2005 年被选为上海交通大学医学院「百人计划」。

克里斯托弗·纳丁院士，教授，医学博士，英国国家医学科学院院士，伦敦皇家马斯登医院头颈部癌症及肺癌临床主任。

实体肿瘤治疗方面的专家，拥有最先进的放射治疗技术，如适形放射治疗和强度调节放射治疗，旨在减少治疗并发症和提高治愈率。擅长头颈部、甲状腺、胸腔和其他癌症的治疗。

丁家增主任和张一帆主任均认为：因 W 先生甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结转移，喉返神经受累，建议行碘 131 治疗。

碘 131 治疗

稳定性碘（碘-127）是我们人体必需的用于合成甲状腺激素的一种微量元素。碘-131 是碘-127 的同位素之一，和碘-127 具有相似的生化特性，即均可被甲状腺来源的细胞摄取。

进入甲状腺和分化型甲状腺癌的碘-131 可清除残留甲状腺组织，降低甲状腺癌复发风险及破坏残留、复发和转移灶。

碘-131 治疗适用于中高危患者（由医生根据肿瘤分期和复发风险判断），具体包括以下几种情形：

1. 肿瘤侵犯至甲状腺外软组织且病灶已通过手术切除达到肉眼无残留；

2. 肿瘤为高细胞型、弥漫硬化型等侵袭性组织学亚型；

3. 术后病理提示转移性淋巴结超过 5 个或最大径 ≥ 3 cm；

4. 术后出现不明原因的高甲状腺球蛋白血症。

张一帆主任建议在碘 131 治疗前，W 先生应完善甲状腺功能（包括甲状腺球蛋白）、甲状腺核素扫描等相关检查，根据检查结果确定碘 131 治疗剂量。

治疗后需服用优甲乐（甲状腺素片）进行激素替代治疗。关于随访：在接受碘 131 治疗后 1 个半月需复查甲状腺功能，调整优甲乐剂量，以控制 TSH 水平，建议促甲状腺激素（TSH）控制在 0.1 以下。碘 131 治疗后第 3 个月、6 个月、1 年复查甲状腺功能检测及甲状腺 B 超检查等，根据检查结果确定下一步治疗方案。

Nutting 教授的解答：W 先生诊断明确，手术顺利，治疗建议相对明确。应在接下来的三个月内接受 3.7 GBq(100mci) 的碘 131 治疗。

在碘 131 治疗前需注意：低碘饮食至少两周，或使用重组人促甲状腺激素（rhTSH）, 它对维持患者甲状腺素水平有极大的优势。

治疗后应该进行全身核医学扫描，明确是否存在肿瘤转移灶。如果结果证实无任何转移灶就可以结束治疗，进入随访阶段：后续两年里每 2 - 3 月检测甲状腺素、TSH 和甲状腺球蛋白肿瘤标志物；之后改为每 6 - 12 月，直至治疗结束 10 年。

甲状腺球蛋白肿瘤标志物应降至接近零的水平，并长期维持，如果它有任何进行性升高的现象都应予以关注，因为这代表了肿瘤可能复发需进一步治疗。

最后，Nutting 教授告知 W 先生：「你的肿瘤预后很好，长期治愈率可达 90% 左右。」 

关于 Nutting 教授提到的重组人促甲状腺激素（rhTSH）

rhTSH 是人工合成的促甲状腺素制剂，它可安全并快速提升人体血清促甲状腺素水平，极大减轻患者治疗过程中的痛苦，在分化型甲状腺癌碘治疗前准备与随访复查检测中均有着重要的临床应用价值。中美相关临床指南均强力推荐使用 rhTSH 药物做为分化甲状腺癌治疗过程中停用甲状腺素的替代疗法。

虽然目前中国每年新发甲状腺癌近 10 万人且有迅速增长的趋势，但大陆地区至今无任何一个 rhTSH 类药物，只有一些知名医院在开展相关临床试验。参与本次国际会诊的专家，瑞金医院内分泌科张一帆主任正牵头开展一项国际多中心的 rhTSH 的临床研究，患者如被纳入临床经验中，便是『提前』接受全球新药治疗」的天赐良机。

最后，甲状腺癌相对于其他癌肿预后好、治愈率高，但术后碘治疗的剂量的掌握和后续随访监控尤为重要。通过会诊不仅确定患者术后的治疗方案，最重要的是给予患者提供参加临床试验的机会，从而得到更安全高效的治疗。

圆和医疗多学科远程会诊服务连线全球顶尖的医生，给予前沿的治疗方案，医生会基于每个人的病情，提供个性化、精准的医疗建议。

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