病案现场——心脏瓣膜病置换术后心脏康复

病例分享：心脏瓣膜病置换术后心脏康复

孙某某，男性，77 岁，于 2016 年因心脏瓣膜病行二尖瓣和主动脉瓣生物瓣膜换瓣术。2020 年 8 月出现胸闷气促，不能平卧症状，心超提示重度二尖瓣反流（瓣膜部分撕脱？赘生物？），于 2020 年 8 月 24 日在上海市第一人民医院心外科行经胸二尖瓣生物瓣膜置换术，术后反复出现肺部感染，伴有进食差、情绪低落，卧床住院时间长达 2 月余。

此次患者为进一步行瓣膜术后心脏康复入院。既往外院冠脉 CT 提示冠脉粥样硬化，其中 RCA 管腔重度狭窄；有高血压和糖尿病史；否认吸烟史。

一、评估

心脏康复专科评估：Berg 0 分，SPPB 0 分，ADL 25 分，心脏健康餐盘评估 39 分，GAD-7 4 分，PHQ-9 10 分，PHQ-15 3 分。

辅助检查：2020.10.22 心肌损伤标志物正常；BNP445.8pg/ml；D 二聚体 7.68 mg/L，PT24，INR2，16；CRP54.65 mg/L，血红蛋白 91 g/l；白蛋白 25.9 g/L，肌酐 87umol/l，GFR78.2 ml/min，钾 4.15，钠 135.7，氯 102.7，糖化血红蛋白 6.7%，空腹血糖 7.81 mmol/l，肝功能、血脂正常。

二、诊断

1）心脏瓣膜病合并冠心病 二尖瓣和主动脉瓣换瓣术后（生物瓣）二尖瓣置换术后（生物瓣）心功能Ⅲ级（NYHA）

2）高凝状态

3）低蛋白血症

4）高血压 3 级 很高危

5）2 型糖尿病

6）轻度贫血

功能诊断：心肺功能受限，日常活动能力受限，社会参与能力受限

三、治疗

入院第一周

入院第一周使用麦特兰德关节松动手法的 III 级与 IV 级缓解患者关节活动中的疼痛，松解粘连、挛缩，关节僵硬；给予患者床上卧位轻微抗阻训练，采用徒手轻微抗阻给患者阻力进行训练；教患者运用鼻吸嘴呼的方式进行吸呼比 1：2 的腹式呼吸训练；同时运用低频脉冲电刺激镇痛；兴奋神经肌肉组织；促进局部血液循环。

入院时

低频脉冲电刺激镇痛

入院第二周

入院第二周在上述训练的基础下，教患者如何正确翻身、核心训练（如臀桥运动等）；将床摇至 60 度左右进行坐位训练；并给予患者作业治疗（教患者如何不依靠他人洗漱、吃饭、穿衣等）；进行床边踏车训练，增加下肢肌力及心肺运动功能储备量。

臀桥训练

作业治疗

有氧运动（床边踏车）

入院第三周

入院第三周给予患者稍重的徒手抗阻训练及弹力带抗阻训练，要求患者在训练过程中保持正常呼吸（不闭气，放松时吸气，用力时呼气）；进行床边坐位训练（按照患者的身体疲惫程度及康复进程逐渐加长坐位时间）；在第三周的末期进行站立床训练，最终使用筋膜枪及电刺激在患者训练结束后进行放松。

坐位平衡

筋膜枪放松

站立床训练

入院第四周

入院第四周进行站立训练（按照患者的身体疲惫程度及康复进程逐渐加长站立时间）；进行有氧运动训练（抗阻踏车）；运用小哑铃训练患者上肢肌力，为日后患者使用助行器进行步行做准备。患者出院时四肢肌力 V-级，Berg18 分，SPPB1 分，ADL 改良 Barthel50 分，四肢关节活动度正常。

站立位训练

抗阻踏车训练

器械抗阻训练

四、住院四周成效

患者及家属对此次住院康复效果非常满意，出院后继续保持随访与居家康复，现在已经可以自己完成一些简单的家务。