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孕 9 周合并卵巢囊肿蒂扭转,疫情期急诊手术卵巢保住,宝宝平稳
2020-03-23 11:51:45 来源:美中宜和医疗
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妇产科医生口中常说的卵巢囊肿蒂扭转,这次真的发生了!不仅如此,还合并妊娠 9 周,并且发生在紧张的疫情期!美中宜和万柳院区谨慎应对,迅速完成腹腔镜手术。

突发腹痛,紧急就诊

2 月 13 日,全国抗击疫情正当时。

凌晨 3 点,怀孕 9 周的张女士突然感到肚子右侧疼痛不断,改变体位侧躺稍有缓解。在持续的隐痛中张女士熬到了天亮,决定赶紧去医院就诊。

9 点左右,张女士拨通了产检医院美中宜和万柳院区的急诊电话。1 小时后,在保安指引下到达急诊入口,前台已经提前备好病历。

10:10 分,预检员在大厅给张女士和家属做流行病学调查和体温检测,通过后,张女士被带到急诊室。早已等候在此的任帅医生立刻做问诊、B 超、血常规检测等一系列检查。

B 超提示,张女士右侧附件区包块,可见盆腔积液。细心的任帅医生嘱咐超声科卢丹医生加做了阑尾超声,右下腹未见明显肿大阑尾样回声,初步判断:卵巢黄体囊肿蒂扭转的可能性很大,不除外黄体破裂。

她迅速做出下一步诊疗计划:留观,并为可能进行的手术做准备;妇科 I 级护理,禁食水;完善各项检查、化验;开放静脉,补液;请妇科周友珍主任会诊。

事实证明这些完善的准备,为此后快速手术扫铺平了道路。

双合诊,寻找固定压痛点

妇科周友珍主任下手术后,第一时间拿到 B 超报告,初步的判断和任帅医生一致:像蒂扭转!但做出诊断,还需要体征、内诊、病史等更多依据。

周友珍主任赶到病房,为张女士做内诊——双合诊检查,「通过触诊摸有没有包块?包块有没有固定的痛点?」

「这是判断蒂扭转的关键」,她强调。「如果是阑尾炎,阑尾处有压痛且最疼,其他地方蔓延下去,但此处的疼痛并非最重,而下侧附件区的压痛最厉害,证明原发病灶肯定在此。」

仔细分析,具备手术指征

如同破案,第一个证据在手,接下来寻找其他线索。

B 超提示右侧卵巢大小 10.1*6.5 cm,内可见一囊性回声,边界清,其内透声好,CDFI:未见异常血流信号。

结合所有的信息,周友珍主任分析到:

「边界清」,表明囊肿形态好。如果黄体破裂,液体流出,形态会发生改变。「内透声好」,说明液体清亮。如果破裂出血,B 超提示液体性质会有红细胞反射的点状回声。

结合内诊,后穹隆空虚,触痛不明显。如果黄体破裂,出血刺激下的后穹隆饱满且疼。

无论哪种情况,「有包块、有液体、有腹痛,这3点具备了急诊手术探查的指征,不能耽误」!

6 个字,一剂定心丸

一边是刻不容缓的手术,一边是客人对手术的顾虑担心:是不是确定蒂扭转?不做行不行?会不会流产?手术用药会不会影响宝宝发育?

周友珍主任仔细介绍了手术方案:腹腔镜下探查,微创手术,切口小、出血少;避开子宫,避免宫缩;麻醉和术中用药尽可能选择 B 类药物,减少药物对胎儿的影响;术中尽量不使用电凝,避免手术副损伤,尽一切措施避免引起宫缩和对胎儿的影响。

最终,周主任的一句话打消了张女士的顾虑:「如果不做,蒂扭转引起炎症,感染、发烧会刺激子宫收缩,导致流产。一旦卵巢坏死,必须行切除术。这场手术利大于弊!」。

「必须做!尽快做!」 这 6 个字,给张女士一家一剂定心丸。

14:00 张女士的先生火速赶到医院时,术前检查已完成,开住院证、麻醉知情同意签字、术前准备,有条不紊地迅速进行。

720 度蒂扭转,附件受累

14:40 手术开始,还是那间手术室、还是那些可爱可敬的医生护士,但从全副武装的隔离服可以看出,这是一台非常时期的手术。

气腹针顺利穿刺进腹,目镜 Trocar 在镜子直视下穿刺进入腹腔,避免触碰子宫。

镜下看到的一幕和术前的判断一致:右侧附件以「输卵管根部、卵巢固有韧带」为蒂,扭转 720 度!

这就是引起张女士腹痛的罪魁祸首,也是周友珍主任所说的「固定压痛点」的发源地。

引起扭转的元凶就是 10 cm 大小的右侧卵巢黄体囊肿。其大小在盆腔中有足够的空间扭转,其分量在体位改变时有足够的重力扭转。虽然蒂扭转在卵巢囊肿患者中只有 10% 的发生率,但所有的巧合都有必然的因素。

被扭转的黄体囊肿,「壁薄、透亮,未坏死」;原本白色的卵巢,因扭转血运受阻而肿大,呈花斑状,「卵巢已经受累,但不严重」;原本 5 mm 粗的输卵管,此时亮晶晶、肿大粗短。

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手术医生周友珍、黄鑫,麻醉医生张雁华,手术室护士江翊雯

扭转复位,警报解除

没有片刻耽误,立刻行右卵巢囊肿蒂扭转复位。但复位不是简单的往回转,「先松一圈,缓一缓,因为扭转时间久容易有血栓,松解后,血栓容易从静脉走,引起肺栓塞,这是卵巢囊肿最严重的并发症。」

缓慢复位一圈后,仔细观察血运,一切稳定,再复位一圈,至此扭转的卵巢、输卵管各归其位,警报解除!

「如果手术再迟,卵巢有可能因血运长时间受阻而完全变紫、坏死。这是最坏的结局。」事后,周友珍主任说。

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及时手术,一切安好

接下来处理黄体囊肿。考虑是生理期的黄体囊肿,手术团队采用穿刺右卵巢黄体,液体流出,而没有剥除囊肿,目的是减少对卵巢囊皮的刺激,避免激素波动,降低流产风险。取少量囊皮送活检,而后立刻止血。

主手术部分结束,耗时仅 20 分钟。这也是手术特殊考虑之一,快速手术,缩短气腹时间,降低二氧化碳进入血液引起酸中毒的风险。

术后,麻醉张雁华主任在张女士腹部 4 个伤口处打长效局麻药,减少疼痛的刺激,又减少麻醉药物对胎儿的影响。

术后,安返病房,一切如常。

晚上,周主任带着术中的照片,来到病房,给张女士和家人讲述了手术的情况。看到扭转的蒂、肿大的输卵管、卵巢的出血点,张女士不禁感叹多亏明智的决定、及时的手术,才换来了现在的一切平安。


妇科周友珍主任问答时间

Q1 卵巢囊肿为什么会蒂扭转?

A:出现卵巢囊肿的蒂扭转,是由于卵巢的解剖结构决定的。 

卵巢在盆腔内是一个相当游离的器官,并不是直接附着在骨盆等固定结构上,而是由两根韧带进行固定的,也称之为蒂,一根是向骨盆方向的,叫卵巢的骨盆漏斗韧带;另外一个是与子宫相连的,叫卵巢的固有韧带。卵巢就像一根绳子上栓的一颗石头。正常情况下,卵巢小,质量小,在盆腔内稍微活动,也不至于引起链接的韧带发生变化。

如果卵巢上有囊肿生长,就可能因为卵巢的活动牵拉韧带,导致蒂部扭转,并出现相应的症状,主要是剧烈的腹痛。一般发生在体位突然变化的时候,而怀孕期间以及产后产褥期子宫大小,位置都可以改变,韧带松弛,更容易发生扭转。

Q2 为什么右侧卵巢囊肿蒂扭转发生率高于左侧?

A:右侧卵巢囊肿蒂扭转高于左侧的原因在于右侧的盆腔较左侧空虚,右侧卵巢在盆腔的活动度相对于左侧大,且盲肠蠕动较多有关,因此,在急剧的体位变化或肠蠕动后易发生扭转。

Q3 孕期卵巢囊肿发生率高吗?

A:妊娠女性每 600 人就有 1 人合并附件肿物。

90% 是功能性囊肿,即为黄体囊肿或滤泡囊肿,这些囊肿属于正常现象,一般早期黄体囊肿不做择期手术,等到孕中期,激素水平稳定,囊肿会缩小,以观察为主。如果孕中期囊肿还在长大,则考虑手术。

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图片来源:美中宜和医疗

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