【高尚病例】颞下颌关节紊乱病（TMD）1 例

高尚医学影像诊断中心病例

1、病史摘要

患者，女，26 岁，出现右侧颞颌关节弹响半年余，近几天张口和咀嚼动作时发现左侧颞颌关节也出现弹响音，于是前来本中心检查。

2、影像检查

右侧颞颌关节闭口位

右侧颞颌关节张口位

左侧颞颌关节闭口位

左侧颞颌关节张口位

双侧颞颌关节闭口位

双侧颞颌关节张口位

3、影像表现

闭口位示右侧颞颌关节盘位于髁突前方，呈弓状改变，关节盘后缘局部可见条状 PDWI 压脂高信号，连续性完整；张口位示右侧颞颌关节盘—髁状突位置关系仍不能恢复正常，始终位于髁突前方。

闭口位示左侧颞颌关节盘后带后缘明显超过横棘-关节窝穹顶连线前方，连续性完整，信号均匀。张口示关节盘-髁突位置关系恢复正常。

闭口冠状位显示双侧颞颌关节盘未见明显内侧或外侧移位。

右侧髁突前斜面鸟嘴样突起，关节面光滑，呈圆形，左侧髁突形态改变，呈扁平形，双侧髁突骨质内可见斑片状 T2WI 压脂高信号。张口位示右侧颞颌上下关节腔内可见少量液性高信号，左侧颞颌关节下关节腔内可见少量液性高信号。双侧颞颌关节间隙大致正常。蝶、颞下颌韧带、翼外肌走形、形态及信号如常。扫及双侧颈深部多发稍大淋巴结信号。

4、影像诊断

1. 右侧颞颌关节盘不可复性前移位伴局部变性，关节盘扭曲，请结合临床。

2. 左侧颞颌关节盘可复性前移位。

3. 双侧髁突骨髓水肿伴关节腔积液，右侧髁突前份骨质增生、左侧髁突磨损扁平，双侧颞下颌关节骨关节病。

5、颞下颌关节紊乱病（TMD）

概述

颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一组涉及颞下颌关节、咀嚼肌和所有相关组织的骨骼及神经肌肉疾病的总称 ［3］。张震康、曾祥辉于 1962 年提出，一类为颞下颌关节功能性疾病，包括肌功能失调、肌痉挛、肌挛缩等；另一类为颞下颌关节器质性疾病，包括骨关节炎、风湿性关节炎、髁突良性肥大、髁突骨瘤。后来，于 1973 年、1983 年、1997 年和 2002 年多次做了修订。2005 年马绪臣和张震康参考颞下颌关节紊乱病的分类和诊断标准（research diagnostic criteria for temporomandibular disorders，RDC/TMD）分类，结合课题组的研究结果及实践经验和我国 TMD 临床工作的实际情况，提出如下的临床诊断分类 ［1］。

临床诊断分类

第一类，咀嚼肌紊乱疾病：①肌筋膜痛；②肌痉挛；③肌纤维变性挛缩；④未分类的局限性肌痛。

第二类，结构紊乱疾病：①可复性盘前移位；②不可复性盘前移位伴开口受限；③不可复性盘前移位不伴开口受限；④关节盘侧方（内、外）移位；⑤关节盘旋转移位。

第三类，关节炎性疾病：①滑膜炎（急性、慢性）；②关节囊炎（急性、慢性）。

第四类，骨关节病或骨关节炎：①骨关节病或骨关节炎伴关节盘穿孔；②骨关节病或骨关节炎不伴关节盘穿孔。

临床表现

颞颌关节区疼痛。

关节运动障碍：张口过大或张口受限、张口偏斜或扭曲。

关节区弹响或杂音、头痛等。

主要致病因素：精神心理问题和咬合关系紊乱。

病理：关节盘和骨质结构异常多呈现为典型的退行性改变，故其实质上是继发性骨关节病。

TMD 因其高患病率和与多学科的密切相关性已日益被广大口腔科和其他相关学科临床医生所关注和重视 ［3］。临床上医生对于 TMD 的诊断包括病史分析、常规体格检查、临床表现及影像学辅助检查，其中影像学检查对于 TMD 的诊断和鉴别诊断具有重要的价值和意义。TMD 医学影像学常用的检查方法包括常规 X 线、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超声等 ［2］。

其他研究还表明，MRI 能够清晰地显示出 TMD 患者关节盘、关节间隙、髁突及其髓腔内相应结构特征，这对协助临床医生观测并跟进颞下颌关节不同结构疾病演变进程具有重要价值；此外，MRI 对关节盘移位角度评估具有良好的效果 ［4］。

关节盘移位诊断标准

过髁突顶和髁头中心点划连线 1，过盘后带后缘与髁头中心点划连线 2，两条线的夹角大于 15°定义为关节盘前移位。将连线 1 和 2 看成钟表的时针，连线 1 指定为 12 点，当盘后界线 (连线 2) 指向 11:30 时针前，可诊断为关节盘前移位。前移位的关盘通常伴有形态改变，关节盘失去正常的双凹形 ［3］。

颞下颌关节内紊乱的 MRI 表现

NO.1 分为咀嚼肌紊乱 (早期);关节内紊乱 (结构紊乱，主要指关节盘，占 90%);炎性紊乱;骨性紊乱 (骨性关节炎) 和关节脱位。

NO.2 关节盘前移位:

① 闭口位时，正常关节盘结合部 (盘后界线) 位于髁突 12 点位 (髁突顶点和髁突中心点连线) 前后 15 度之内，向前超过 15 度即为关节盘前移位，关节盘常常弯曲，甚至折叠。

②) 可复性关节盘前移位: 张口位，关节盘-髁突关系恢复正常 (中间带位于关节结节与髁突之间)。

③ 不可复性关节盘前移位: 张口位，关节盘-髁突关系不能恢复正常。

NO.3 关节盘后移位，外侧移位和内侧移位少见。

NO.4 关节盘粘连：闭口位和张口位时，关节盘相对于关节窝和前结节位置固定，引起髁突运动障碍、疼痛等。

NO.5 关节盘穿孔：多位于中间带，小穿孔 MRI 不易显示，较大穿孔表现为关节盘中间带信号缺损，髁突与关节结节直接接触。

NO.6 关节盘后层撕裂：双板区上层纤维与关节盘后带间连接中断，导致关节盘不稳。

NO.7 翼外肌附着点增厚：翼外肌上头和下头增厚，下头增厚与关节盘移位程度呈正比。

NO.8 颞下颌关节运动过度：关节囊松弛，张口位时髁突明显跨过关节结节顶。

NO.9 颞下颌关节运动受限：最大张口位时，髁突未到达关节结节正下方。

NO.10 骨性关节炎：颞下颌关节紊乱晚期表现，髁突形态改变，骨质增生，邻关节骨质水肿，关节腔积液等。

临床治疗

TMD 治疗方法较多，从可逆性保守治疗、到不可逆性保守治疗、再到外科治疗，包括了治疗教育、家庭自我保健、认知-行为疗法、心理治疗、药物治疗、物理治疗、下颌功能训练、咬合板治疗、调牙合治疗、手法复位、关节腔注射治疗、关节镜手术、开放手术等 ［4］。

结语

不同的影像学检查对于 TMD 的分析、诊断、鉴别诊断具有重要的价值，但不可否认每种检查方式均具有一定的局限性，临床医生必须要根据患者的具体情况选择适当的检查手段。此外，无论是哪种影像学检查方法，其检查结果可能与患者的生理体征或临床症状存在不一致的情况。因此，影像学检查只能作为辅助诊断的参考依据，不能盲目地将影像学检查结果作为惟一的诊断标准，还要结合患者的综合情况给出最佳治疗方案。

参考文献：

1、张震康. 论𬌗学、颌学在口腔医学中的核心地位及口腔医师在诊疗中必须遵循的原则 [J]. 中华口腔医学杂志, 2021, 56(8): 729-733. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20210709-00321.

2、马绪臣. 颞下颌关节紊乱病医学影像学诊断的重要性和局限性 [J]. 中华口腔医学杂志，2020, 55(9): 603-607. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20200701-00389.

3、傅开元, 胡敏, 余强, 等.  颞下颌关节常规 MRI 检查规范及关节盘移位诊断标准的专家共识 [J] . 中华口腔医学杂志, 2020, 55(9): 608-612.

4、杨晓丰，赵阳，刘奕. 颞下颌关节紊乱病的医学影像学诊断方法 [J]. 中国实用口腔科杂志，2023，16（2）：152-155. DOI：10.19538/j.kq.2023.02.006