15 年前突发「主动脉夹层」；9 年前主动脉瓣二叶畸形合并狭窄伴大量返流；1 年前被诊断为「扩张性心肌病、心力衰竭」......
15 年经历三次心脏大血管疾病，命运多舛的吴先生（化名）近日完成了他的第三次心脏大血管手术，一颗崭新的心脏在他的胸腔中重新跳动起来。
反复胸闷气短，天命之年成为名副其实的「等心人」
吴先生今年 54 岁，由于工作的特殊性，他没有节假日，不分严寒酷暑，每当危险来临时，他永远是冲在最前线的排头兵。然而，2008 年一次突发的胸背部剧烈疼痛，彻底改变了他的生活。那是他与西安交通大学第一附属医院心血管外科在人生中的第一次相遇。
在家人的安排下。吴先生急诊进入交大一附院，CTA 检查显示他的主动脉内膜出现严重撕裂——「急性主动脉夹层」，在当时的条件下，这是一种主动脉破裂风险高、死亡率高的疾病。心血管外科耿希刚主任团队细致的为吴先生成功实施「主动脉手术」，手术的成功让吴先生暂时回到了正常的生活中。
9 年前，吴先生又开始出现胸闷气短等症状，心动超声提示：吴先生的主动脉瓣叶呈二叶式。这是一种先天性的主动脉瓣疾病，在患者一生中的某个时段，这种疾病会开始影响正常的生活。再次入院后，虽然是二次手术，但当时的心血管外科闫炀主任团队为其开胸行 「主动脉瓣生物瓣置换术」。
1 年前，平静的生活再一次被打破。吴先生不幸感染新型冠状病毒，经历两次心脏手术本就抵抗力差的他，由于呼吸功能受损导致机体缺氧使他的心功能进一步下降。一年来，他反复 8 次心衰，多次住院，好几次突发晕厥，好在抢救及时。为求进一步诊治，吴先生和他的家人第三次来到西安交大一附院心血管外科，诊断为：心力衰竭、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全，EF 值仅 16%（正常范围 50%-70%）。
经过完善的检查和多学科讨论，确定心脏移植是他唯一的救命办法。犹豫……徘徊……经过与闫炀主任沟通，他的真诚感动了患者。经与吴先生及家属沟通并同意后，他的信息被录入器官移植等待者预约名单系统。对于闫炀主任来说，完成一例心脏移植手术并不难。但吴先生是一例艰难的患者。在经历「主动脉手术」和「主动脉瓣置换术」两次心脏手术后再次开胸「换心」，这是心外科极少触碰的领域。
由于吴先生的降主动脉腔内有覆膜支架植入，且患者的腹主动脉远端部分及髂动脉仍有血肿和残余夹层，术中不能常规选择股动脉建立体外循环通路，那么如何选择体外循环的建立？如何面对二次开胸组织严重粘连的情况下，在游离心脏时减少出血，减少损伤？是摆在心外科医生面前的现实难题。针对吴先生这个复杂病例，闫炀主任团队结合以往经验，多次讨论评估，为吴先生「量身定制」了一套周密的手术方案和应急预案，以最大限度降低手术风险。
险象环生，顶尖技术屡破重围，创造生命奇迹
2024 年 1 月 29 日 18：59 分，吴先生终于盼来了匹配的心源，而这一天正是他 54 岁生日。经过心脏移植团队全面而谨慎的评估，确认这个供体适合吴先生，紧急启动移植手术方案。20:00，吴先生进入手术室。由闫炀主任主刀，麻醉科孙博睿教授，超声医学科宋艳教授保驾护航，一场惊心动魄的「换心」行动正式开始。第一个难题如期而至。
正如术前 MDT 讨论中的预料，吴先生此前经历过心脏手术，胸腔内黏连严重，组织间解剖被疤痕组织破坏得面目全非，分离困难。针对患者腹主动脉仍有夹层，传统的股动脉插管体外循环建立方式极有可能造成主动脉再次损伤或不能有效灌注，团队采用了腋动脉-右侧颈内静脉-右侧股静脉插管的方式建立了体外循环，保证了安全的组织灌注，同时在体外循环辅助下进一步进行组织分离。
22:00，在艰难的分离一小时后，由于患者心脏巨大，整个右心室被抬举粘在胸骨上，右心室还是出现了裂口, 心脏破裂，血压骤降。体外循环师立刻加大转机流量，对回收的血液进行快速大量回输，手术团队一面积极止血，一面继续艰难游离「患心」，多管齐下，终于有惊无险地完成了分离。
23:17 分，吴先生体内那颗破碎的接近 2 倍成人大小的心脏被成功摘除。另一边，心脏移植团队郝军军医生已修剪好捐献的供心，由闫主任进行供心移植。新的挑战再次袭来。由于患者病程时间长，主动脉本身有病变，主动脉壁钙化严重，弹性极差。在脆弱槽糕的血管上进行缝合，就好比豆腐雕花，每一针的针距不能超过 2 毫米，力度、角度和均匀程度也都必须严格控制，并且还要尽可能快地完成操作。因此，术者每一针的缝合都必须达到快、准、匀、巧的精湛技艺。
00:12 分, 心脏吻合全部成功，动脉开放后心脏自动复跳，但危险还没有真正结束。术中心电图显示心率为宽大 QRS 波，三度房室传导阻滞。考虑可能与患者长期心力衰竭、肺高压及供心运送过程长，冷缺血大于 4 小时相关，心脏还需要一个逐渐适应的过程。随后麻醉医生、体外循环师、主刀医生、超声医生团队细致评估，应用异丙肾上腺素、付肾、曲前列尼尔等药物强心、升压、提心率、降肺压，第一次尝试停体外循环，由供心完成全部工作。停机后患者心率减慢、血压逐渐无法维持，再次体外循环开始进行心脏辅助，30 分钟后又一次艰难的开始尝试停机……
众所周知，如果供心无法完全适应和满足受体的需求，那么就意味着手术的失败和术后恢复的艰难。随后，团队增加强心、升压药物提升心率。一分钟、五分钟、十分钟、二十分钟……当大家悬着的心逐渐平静的时候，患者的血压再次下降，又一次停机尝试失败。第三次体外循环开始。在心脏辅助 1 小时后，患者的心率逐渐恢复但血压仍需大剂量升压药维持，并出现少尿，提示可能肾脏灌注不良，对本就高难度的心脏移植手术来说更是雪上加霜。此时整个手术已接近 4 小时，长时间体外循环辅助的血液破坏可能加大本就高风险、高难度的二次心脏手术的止血难度，同时也进一步增加了感染风险。
有医生建议，是否使用 ECMO 辅助？正当团队踌躇不定时，主刀医生闫炀主任说：「ECMO 辅助虽然可以让患者停机，但同时患者又多了一种手术创伤，术后感染、出血风险也会增加，而且 ECMO 使用费用高，大家再等等，我们再调整药物，多观察一会。」团队一面观察，一面对每一个吻合口进行仔细检查，保证「滴血不漏」。
1 月 30 日凌晨 2:51 分，随着供心的逐渐适应，患者的血压升至正常范围，体外循环终于顺利停机，手术成功。整个手术历时 7 小时，移植团队成员配合默契，争分夺秒「取心」，精准快速「换心」，为吴先生重启崭新人生，也为这个家庭送去新的希望。
合抱之木，生于毫末；百丈之台，起于垒土。近年来，西安交大一附院心血管外科团队在终末期心衰治疗领域惟实励新、精进臻善。2023 年团队完成「左心室辅助装置植入术」33 例，数量居全国第一；心脏移植 48 例，数量居全国前五。未来，这支锐意进取，守正笃实的心血管外科「国家队」， 将继续逐梦行，行动为健康中国和医院双中心建设注入「心动能」。
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