膀胱肠瘘是指肠道及膀胱间形成病理性的管道，作为罕见病，发病率为 5/10 万 [1]，降低患者的生活质量，并导致严重的并发症 [2]。易漏诊、误诊及延迟诊断，诊疗较为困难。
临床上患者往往因反复尿路感染、粪尿及排尿刺激症状等泌尿系统表现就诊，常误诊为膀胱炎或膀胱结核。
2024 年 2 月 1 日下午 15:00，南京医科大学附属泰州市人民医院护理部组织多学科护理协作团队开展《一例膀胱乙状结肠瘘患者的护理疑难病例 MDT 讨论》，普外科、妇科及消化科等临床科室 30 余名护理人员达成了相关多学科专家共识。
一、孔宏芳消化科护士长详细介绍患者临床资料
临床资料：
患者，女，81 岁，患者主诉 1 月前无明显诱因下开始出现大便次数增多，5-6 次/天，多为黄色稀便或水样便，不含粘液，无肉眼见脓血，无腹胀腹痛，无明显反酸嗳气，无恶心呕吐，无畏寒发热；患者一般情况查差，纳差佳，睡眠、精神萎靡，小便减少，体重未有明显增减，来泰州市人民医院消化内科就诊。
诊治过程：
体格检查：体温 36.4℃，心率 95 次/分钟，血压 152/84 mmHg。身高: 150 cm 体重：45 kg；腹平软，无皮疹及腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃，6 次/分，无震水音。
辅助检查：粪便隐血实验阳性；钾离子 2.75-3.7 mmol/L；尿常规检验示：尿液黄色，浑浊，蛋白阳性（+），白细胞 100 个/uL，癌胚抗原（CEA）28.08ng/ml，糖类抗原 125（CA125）118.40 U/mL，糖类抗原 19-9（CA199）175.28 U/mL。
值得注意的是，尿液是"粪臭味", 且小便内有粪渣（见图 1）：
案例经过：
查阅近十年的相关文献，膀胱肠瘘国内外仅有零星报道 [3-4]。近几年里，该病发病率有所上升，特别是放疗患者，该类型膀胱肠瘘出现肠瘘症状的间隔时间常常在 2 年以上 [5]，故极易被忽略或误诊为尿路感染 [6]。当临床上遇见疑似病例时，应提高警惕，重视询问相关病史，详细了解患者排尿、排便的细节，多学科会诊，从而提高该病的确诊率。
案例分析：
目前消化道恶性肿瘤膀胱瘘的检测诊断手段主要包括 [7]：尿液干化学及沉渣检查、粪便常规及 FOBT 检查、CT 检查、核磁共振显像、肠镜检查、开腹手术探查、消化道恶性肿瘤标志物等。
该病人全腹部增强 CT 示：
乙状结肠局部管壁增厚、强化，与膀胱左后壁似相通，膀胱腔内密度不均，MT 伴结肠膀胱（憩室）瘘？；直肠及余乙状结肠管壁稍厚；腹盆腔积液；片示两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全。
二、针对该病例的护理疑难问题开展病例多学科讨论:
主要明确 2 个关键问题：
(1) 无尿管情况下如何发现膀胱肠瘘
(2) 尿管不通畅情况下如何逐一排查及护理措施
三、徐宁医生基于模型详细介绍该类患者可采取的手术造瘘治疗技术
四、赵如萍科护士长详细介绍膀胱直肠瘘机制和过程
五、任震晴护理部副主任总结疑难病例护理要点
通过此次疑难病例多学科讨论，多学科医护人员分享彼此的经验和专业知识，拓宽专业视野，从而更好地应对各种疑难病例。这次讨论也为彼此间搭建了深入交流平台，促进各团队间密切协作。与此同时，护理疑难病例讨论有助于更好地为患者提供个性化的治疗和护理方案，提高对该类疑难病例的诊断和护理水平。
参考文献：
[1] 江伟凡, 史子敏, 习小庆, 等. 膀胱肠瘘的诊断与治疗 (附 11 例报告)[J]. 中国现代医学杂志,2014,24(24):95-97.
[2] 解好好, 郑涛, 周伟, 等. 全国多中心肠内瘘诊治情况调查及预后风险因素分析 [J]. 中国医师杂志.2020,(6)
[3] Kavanagh D , Neary P , Dodd JD ,et al. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae[J]. Colorectal Dis, 2005,7(3):286-291.
[4] 尉继伟. 现代瘘外科学 [M]. 山西科学技术出版社,2014.
[5] Pontari MA , Mcmillen MA , Garvey RH ,et al. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae[J]. Am Surg, 1992,58(4):258-263.
[6] Shatila AH , Ackerman NB . Diagnosis and management of colovesical fistulae[J]. Surg Gynaecol Obstet, 1976,143:70-74.
[7] Biffoni M , Urciuoli P , Grimaldi G ,et al. Colovesical fistula complicating diverticular disease: diagnosis and surgical management in elderly[J]. Minerva Chir, 2019,74(2):187-188.
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