近日
#月经推迟 身体缺血# 话题
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其实，月经推迟
一定是因为身体缺血吗？
让我们来看看这个
由珠海妇幼妇科叶大强副主任
讲述的故事......
不来月经的烦恼
小月（化名）走进我的妇科内分泌诊室的时候，我感觉她是有点忐忑的。还没来得及坐下，她就匆匆地说：「叶医生，我想看月经不调」。
我看了一下她的挂号信息，是一个 20 出头的小姑娘。我微笑着说：「不急，坐下慢慢说。月经不调这个概念范围有点大，你仔细说说，具体是怎样不好？」
「我三个月没来月经了。」小月轻声说。
我打量了一下小月，体型稍偏瘦，手臂上的汗毛也不算多，从额头以及脸上口罩旁边的皮肤来看痘痘也不算明显，看起来不像多囊卵巢综合征。不过一种疾病的临床体征并不一定会非常典型的表现出来，我还是要先问清楚其他情况。
「最后一次月经是三个月前吗? 以前是多久来一次？一次来多长时间？经量怎么样？」我让小月把平时的情况都告诉我，如果是内分泌紊乱导致的月经异常，那么不会只有一次这样，平时必定也是异常的。
小月说以前月经基本准时，每个月都是大约 5 号前后来，即使推迟也就一两天的事情，每次持续大约 5 天，经量中等。
这样看来，小月以前的月经还算是比较规律的。既然平时月经都正常，那么突然月经三个月都没来，一般来说就不像常见的内分泌问题了，得考虑其他原因导致的闭经了。
我接着问小月：「近期有没有吃什么药？有在减肥吗？最近精神压力大吗？熬夜吗？」服用一些特殊药物比如激素类、减肥药，或者是因为减肥导致体重的急剧下降，或者是高度的精神压力和长期熬夜等，都有引起闭经的可能。
小月说她最近没吃过什么药物，体重也一直稍偏瘦，变化不大，最近作息都还算规律，很少熬夜，刚刚工作，也还算轻松，压力不大。
我又继续问小月：「那有男朋友吗？有性生活吗？会不会怀孕？」——妊娠是闭经必要排除的因素。
小月有点不好意思的说：「有男朋友，也有过性生活。」但是又连忙摆手说：「不会怀孕，最近都没有性生活。」稍后又有一点点迟疑地说，「但是我……我四个月前做过一次人流手术，手术后一个月就来了一点点月经，然后就一直到现在都没有了。」
原来，4 个多月前小月发现自己意外怀孕了，因为觉得还没做好生育的打算，就跟男朋友商量后决定终止妊娠。但出于对隐私的顾虑，情侣俩找了一家私人诊所做了人流手术，术后也没有复查。手术后一个月左右来了一点点月经，血量不多，两天就没了，然后至今都再也没来月经了。
我告诉小月，人流手术有损伤子宫内膜的风险，手术后闭经，要排除是否宫腔粘连。小月似懂非懂地点点头，刚出校门的她，显然不知道什么是宫腔粘连，更不知道宫腔粘连对一个女性的伤害。
宫腔粘连
宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是因各种原因导致的子宫内膜基底层损伤，子宫肌壁的相互贴附致使子宫颈管、子宫腔部分或全部粘连闭塞，引起月经量减少、闭经、不孕以及反复流产等一系列临床症状，严重危害育龄女性的生殖功能与生理健康。
宫腔粘连对女性最大的影响，就是对生育能力的影响。重度的宫腔粘连会让宫腔狭窄变形、内膜菲薄，怀孕就像要在岩石洞里面种庄稼，难度可想而知。
宫腔粘连的病因很多，最主要的就是宫腔手术操作史对子宫内膜的损伤，而部分私人医院做的人流手术，往往为了避免清宫不全组织残留，会使用较大的负压过度吸刮宫腔，使子宫内膜基底层更易受损，也增加了宫腔粘连的风险。
我给小月开了一张子宫三维彩超的检查单和一张尿检单，让她先去做个简单的检查。
很快报告回来了，我看了尿检提示 HCG 是阴性的，那么暂时排除了怀孕。然后彩超报告单的结果提示：子宫内膜厚 0.2 cm，可见多处回声缺失区。
对于这个结果，我大致有了判断，因为内膜就是子宫的养分层，一般月经刚干净后是最薄的时候，大约 0.5～0.6 cm，然后逐渐增厚至月经来潮前，最厚可达 1.0 cm 甚至 1.5 cm，随后内膜脱落后月经来潮，继而进入重复循环，就是正常的月经周期。
如果内膜厚度太薄，意味着手术后内膜修复不好，宫腔前后壁的内膜就极容易粘在一起，造成宫腔全部或部分闭塞，会导致一系列症状，最常见的就是月经量明显减少甚至完全闭经。有一个很贴切的形容：宫腔粘连就像披萨的拉丝一样，把子宫的前壁和后壁粘连在一起。
小月听了，终于明白了什么是宫腔粘连。她对之前的鲁莽行为后悔不已，带着害怕微微颤抖的声音问道：「叶医生，那怎么办？我会不会以后再也生不了小孩了？」
我安抚着小月说：「不用着急小月，现在还不能完全肯定是宫腔粘连，有时候会因为超声误差、个人体征特殊等显示内膜过薄。也可以先尝试使用药物进行人工周期治疗，看看能不能正常来月经。如果治疗后能正常来月经，那不一定是宫腔粘连；如果药物治疗后月经还是无法正常来潮，那就可能要做宫腔镜下的诊断同时手术治疗了。」
小月同意先用药物治疗尝试。于是我帮她开了一个周期的雌孕激素联合治疗。
等小月再次回到我门诊的时候，已经是三个多星期后。可惜的是，小月吃完一个周期药物后又等了一个多星期，月经还是没能如期来潮。我建议小月做宫腔镜检查，小月同意了。
住院后我让小月再次复查了一次妇科彩超，B 超显示内膜仍然只有 0.2 cm，于是完善检查后的小月躺上了宫腔镜手术室的操作床。
麻醉后小月沉沉睡去，在助手的协助下消毒术区后安装好宫腔镜的器械，我先选用了一个宫腔检查镜——相比于电切镜，它的直径会更小——宫腔镜探查发现，小月的宫颈管尚正常，仅宫腔下段可见，宫腔中上段被肌性粘连带完全封闭导致宫腔呈一个直筒状——正常宫腔应该是一个倒三角形——宫底部与两侧宫角根本就看不见，两侧输卵管开口就更加看不见了。
已经可以明确，小月这不但是宫腔粘连，而且已经是一个 IV 度的重型宫腔粘连了。
我用微型剪刀在宫腔镜直视下把小月的宫腔粘连带逐一剪开，对于侧壁的比较坚韧的肌性粘连，换用了带针状电极的电切镜，高频双极电刀精准的切开了粘连的部位，暴露出了双侧宫角和输卵管开口，恢复了宫腔结构。
术后我给小月的宫腔放置了防粘连生物材料，并放置了一个球囊以防止粘连复发，术后也给予雌孕激素序贯疗法促进子宫内膜生长。并叮嘱她术后 2 周回来取出宫腔里的球囊。
术后 4 周，小月终于恢复了月经，持续时间和经量都基本恢复了正常。月经干净后，我让小月回来门诊做了一次宫腔二探。
值得欣慰的是，这次的宫腔镜检查可以看到小月的手术效果非常满意，宫腔形态基本恢复了正常，输卵管开口非常清晰，子宫内膜的血供也在逐渐恢复。
小月算是非常幸运的，手术后宫腔恢复比较满意。但是，也有更多的宫腔粘连患者，恢复的并不理想。
目前，宫腔粘连确切的发病机制尚未明确，普遍认同发生的原因是由于各种因素导致的子宫内膜基底层受到损伤引起纤维结缔组织增生，导致紧贴的子宫前后壁互相粘连。导致宫腔粘连的原因很多，不过主要还是因为宫腔内操作导致的。
目前宫腔粘连仍重在预防，一旦粘连即使手术治疗后复发率也非常高，根据文献数据重度宫腔粘连在分离术后的复发率甚至高达 62.5%。
因此，想要避免宫腔粘连的风险，最好的方法还是安全避孕、避免医源性的损伤、尽可能的减少宫腔操作，才能有效防治宫腔粘连的发生。
（为保护隐私，以上患者名字均为化名）
供稿：妇科 叶大强
编辑：冯杉杉、李若昊
初审：曾立忠
终审：徐进、何武东
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