肿瘤患者在治疗中，身体出现任何不良反应，都需要医生第一时间处理。但对于这位晚期肺癌患者，医生却故意「置之不理」。这究竟是为什么？
近日，河南省肿瘤医院免疫治疗科高全立团队在临床治疗中发现，延长 PD-1 抗体免疫治疗的皮肤不良反应时间，抗肿瘤效果也许会更好。
《JAMA Oncology》曾报道应用 PD-1 抗体治疗后皮肤出现不良反应的肺癌病人疗效更好。
5 年前，一向身体不错的刘先生受凉后出现高热，咳嗽咳痰，用药效果不明显，在当地医院就诊。做了 CT 检查后，发现左肺部有一个鸡蛋大小的肿块，穿刺病理检查证实：肺鳞癌。
好在刘先生的肿瘤期别相对较早，很快，他接受了肺癌根治手术，但病理报告手术切缘仍有癌细胞残留。术后刘先生接受了较强的放疗和化疗以预防复发，时间从 2018 年 5 月一直持续到 9 月，虽然治疗过程中也经历了恶心呕吐、脱发、乏力等种种不适，但他一直坚持着。
然而，肿瘤比想象的更加顽固。2019 年 1 月，刘先生再次出现咳嗽加重，CT 提示肿瘤复发。刘先生和家人再次陷入了焦虑和不安，短时间内肿瘤的再次复发，也意味着肿瘤对放化疗的抗拒，后续治疗不容乐观。抱着一丝希望，他们来到河南省肿瘤医院免疫治疗科，寻找新的治疗方法。
在对刘先生的病情评估后，高全立团队建议刘先生尝试 PD-1 抗体治疗。在于家属进行充分的解释与沟通后，刘先生分别于 2019 年 1 月 23 日和 2 月 13 日接受了 2 次 PD-1 抗体治疗。刚开始的半个月，刘先生没有任何治疗相关的不适。
治疗半个多月后，刘先生双手及全身皮肤出现了皮疹，口腔黏膜也出现了明显的糜烂，并逐步加重。主管医生通过分析病情，判断这些是由 PD-1 抗体引起的皮肤不良反应，而且程度已达到了Ⅲ级。
如果依据治疗指南，刘先生毫无疑问需要停止 PD-1 抗体的应用，且需要系统应用糖皮质激素控制不良反应。但是，尽管只用了 2 次 PD-1 抗体，CT 检查发现他的肿瘤已经开始缩小了！
在我院免疫治疗科的例行疑难病例讨论会上，大家仔细分析了刘先生的病情，认为尽管他的皮肤黏膜不良反应已达到了Ⅲ级，按指南需要给予糖皮质激素系统治疗，但这样毫无疑问也会将已活化的抗肿瘤免疫力给打压下去。
通过仔细分析刘先生的不良反应情况，医生们认为在密切观察病情的情况下，推迟应用糖皮质激素，不至于出现脏器功能损害或威胁生命的严重后果。
最后，在与病人及家属充分沟通后，刘先生选择推迟应用糖皮质激素，尽量给免疫系统更多的时间去消除肿瘤细胞。这样又坚持了半个多月，刘先生的皮疹较前继续加重了，融合成片，局部也有些破溃。显然，延迟全身应用激素治疗，让刘先生付出了一定的代价，皮疹明显加重，生活质量也难免受到一些影响，但最后看来，这些付出是值得的，因为再次复查 CT 时，他的肿瘤已接近于完全消失。
延迟激素治疗近半个月后，再次经过综合评估，主管医生给刘先生静脉应用甲强龙 80 mg/天治疗，后逐步减量。皮疹很快得到了控制，刘先生顺利出院。
刘先生非常幸运，从 2019 年 1 月到现在已经快 4 年多了，仅仅用了 2 次 PD-1 抗体治疗，以后再没有做其它任何抗肿瘤治疗，全面复查肿瘤仍处于几乎完全消失的状态（如上图），皮疹也已完全消退。
「这位病人应用 PD-1 抗体治疗 2 周期后出现Ⅲ级皮疹不良反应，但他的肿瘤此时开始缩小，说明机体的抗肿瘤免疫力已被激活。」免疫治疗科主任高全立说，按照治疗指南，PD-1 抗体治疗后出现Ⅲ级皮肤不良反应需要系统应用糖皮质激素。但是，从免疫学理论上分析，「当不良反应发生时，也正是免疫系统清除肿瘤细胞之时」。此时应用糖皮质激素，不可避免地会抑制机体抗肿瘤免疫能力。
高全立说，在控制免疫不良反应和保护机体抗肿瘤免疫力之间如何取舍，需要主管医生有高超的平衡把控能力。在与病人进行充分沟通后，该病人选择推迟一段时间应用激素，这使得机体的抗肿瘤免疫力得以最大程度的发挥，也是该患者取得较好疗效的关键。
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