高尚病例：PET 检查在前列腺癌检查及治疗中的应用

高尚医学影像诊断中心病例：

病史摘要：

患者男，82 岁，排尿困难 4 年余。外院 MR 提示：（1）前列腺占位性病变（PI-RADS 5 分）（2）左股骨上段、右耻骨联合异常信号灶，建议进一步检查；实验室检查：总前列腺特异性抗原 70.51ng/ml，游离前列腺特异性抗原 8.19ng/ml，为准确评估全身情况行 PET/CT 检查。

检查所见：

PET/CT 示：前列腺密度不均，前列腺外周带左后外区 FDG 代谢增高（范围约 2.7 cm×2.3 cm×2.7 cm），SUVmax 11.5、SUVmea 10.2，符合恶性病变（前列腺 Ca）；左侧盆壁、左侧髂血管旁、前列腺左后间隙稍大淋巴结，FDG 代谢轻度增高，多为淋巴结转移。

病理结果：

讨 论

一、概述

前列腺癌 (prostate cancer，Pca) 是发生在前列腺上的上皮恶性肿瘤，根据 2019 年国家癌症中心发布的数据，在西方国家发病率占第 2 位，在我国男性恶性肿瘤发病率处于第 6 位。随着生活环境变化、人口老龄化及诊断水平的提高，我国前列腺癌发病率逐年上升，严重威胁中老年性健康。

二、临床特点

前列腺癌主要好发于前列腺外周带，约占 70%，15%～25% 起源于移行带，其余 5%～10% 起源于中央带；85% 前列腺癌呈多灶性生长特点。早期 PCa 为单个或多个硬结节，前列腺可增大或正常；晚期肿瘤扩展到全部前列腺，前列腺明显增大变硬。早期 PCa 可无症状，肿瘤进展症状表现为三方面：a 膀胱出口梗阻症状，排尿困难、夜尿增多、膀胱刺激症状、严重者尿潴留；b 局部浸润症状，腰疼、睾丸痛、上尿路梗阻；c 转移性症状，骨痛、骨折等。

三、病理分型与分级

2016 年 WHO 出版的《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中，前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌）、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺癌。

前列腺腺癌的病理分级推荐使用前列腺癌 Gleason 评分系统。Gleason 评分是基于低倍镜下 Pca 腺体结构及浸润程度，评分越高， 肿瘤分化程度越低，预后越差。

前列腺癌分期最广泛采用的是美国癌症联合委员会制订的 TNM 分期系统，2018 年开始采用第 8 版。

四、检查手段

诊断与分期目前主要依靠直肠指诊、血清 PSA、经直肠超声、CT、MR 及骨扫描等检查，但这些检查方法均有各自的不足之处，尤其当患者 PSA 水平较低、前列腺癌病灶及其转移病灶体积较小、前列腺中央区病灶以及多脏器转移性肿瘤而难以明确原发灶时，常规影像学手段难以明确诊断。约 40% 的可切除病灶无法通过上述常规检查手段确诊。诸多研究探索了 PET/CT 在 PCa 中的应用，随着 PET/MRI 一体机的增多，其在 PCa 中的应用越来越多。

PET/CT 在前列腺癌诊断中的应用：

通过各种显像剂辅助，PET-CT 可以用于前列腺癌发生于复发早期于分子层面特异性地识别和定位肿瘤病灶，也可以对初诊的中、高危前列腺癌患者进行准确分期，检测生化复发患者的复发病灶，还可对发生转移的患者进行再分期，评估肿瘤负荷，最终辅助确定个性化治疗方案。

PET-CT 用于前列腺癌的临床适应证包括：

1、定位诊断，确定前列腺癌原发灶、转移灶及生化复发灶的位置；

2、术前与外放射治疗前分期，对中高危前列腺癌患者，于术前或外放射治疗前进行病变分期；

3、指导治疗，对转移性去势抵抗前列腺癌患者于治疗前或治疗期间进行分期；

4、靶向活检定位，对高度疑诊前列腺癌但活检阴性者，可对病灶进行靶向定位活检；

5、监测疗效，监测转移性前列腺癌全身治疗效果。

常用药物

目前可用于前列腺的示踪剂包括 18F-脱氧葡萄糖（FDG）、11C-胆碱（choline，Cho）、18F-Cho、18F-氟化钠（NaF）、18F-氟昔洛韦（FACBC）、68 Ga-前列腺特异膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）、18F-PSMA 等。

№1 18F-FDG 是一种葡萄糖类似物，通过葡萄糖转运蛋白被细胞吸收，是使用最广泛的 PET 扫描示踪剂，通常用于各种癌症的不同疾病阶段，但大多数 PCa 使用非葡萄糖代谢途径如脂肪酸或果糖代谢，由于 PCa 葡萄糖代谢低，导致 18F-FDG 的应用受限。18F-FDG 以外的示踪剂为 PCa 的诊治提供了新的机遇。

№2 Cho 是细胞膜磷脂的基本成分，通过胆碱激酶代谢并内化为细胞，胆碱激酶在某些恶性肿瘤如 PCa 中活性增高，对底物胆碱的需求增加，细胞膜生物合成活跃，可用于 PCa 显像。

№3 18F-FACBC 是左旋亮氨酸的放射性标记类似物，左旋亮氨酸是一种必需氨基酸，与左旋亮氨酸相同，FACBC 通过人 L 型氨基酸转运蛋白和丙氨酸-丝氨酸-半胱氨酸转运蛋白系统被吸收，在 PCa 细胞中高表达。因此，11C-Cho、18F-Cho、18F-FACBC 作为显像剂在临床和科研中应用于 PCa。

№4 68 Ga-PSMA：PSMA 是一种细胞表面跨膜糖蛋白，具有小的细胞内和跨膜成分以及大的细胞外成分，与其他 PSA 表达组织如肾脏、近端小肠、唾液腺和几种实体肿瘤的新生血管相比，其在 PCa 细胞中显著过表达，因此 68 Ga-PSMA 在 PCa 临床和研究中被广泛关注和应用。

如何选择示踪剂及检查方式让诊断更明确？

18F-FDG 对诊断前列腺癌的敏感性较低，原因包括：（1）与其他恶性肿瘤相比，前列腺癌中的葡萄糖利用率相对较低（前列腺癌细胞表面葡萄糖转运蛋白一 1 表达较低），从而导致前列腺癌组织对 18 F—FDG 的摄取并不具有特异性；

（2）放射性同位素可随尿液排出，使得前列腺中的病理学摄取被掩盖而难以观察到；

（3）部分前列腺癌组织生长缓慢，对 18 F—FDG 摄取不高；

（4）此外，非恶性疾病，包括前列腺炎、良性前列腺肥大和囊性畸形，还可能会导致前列腺中 18F-FDG 的摄取增加。

PSMA 是一种跨膜蛋白，高表达于 PCa 细胞膜表面。利用放射性核素标记 PSMA PET/CT 显像可精准诊断前列腺癌，其中 68 Ga/18F 由于其良好的生物学分布及对 PCa 细胞亲和性高，成为靶向 PSMA 的优良 PET/CT 显像剂，68 Ga/18F-PSMA-PET/CT 的原理即基于此。不通过泌尿系统排泄的 18F-PSMA-1007 可能在肿瘤局部复发或盆腔淋巴结转移评估方面有优势。PSMA-PET/CT 的灵敏度和特异度均高于目前的 PET 显像剂，其应用范围从原发性肿瘤特征到局部分期、BCR、转移和图像引导干预，对高危 PCa 患者分期和 RP 后 BCR 检测具有重要价值。PSMA-PET/CT 在 PCa 方面的应用在国外近年来已有较多报道，但主要为 68 Ga-PSMA-PET/CT，与传统检测方式相比， 其最大的优势在于检验效能更高，能探测到更多的盆腔淋巴结或骨的微小转移灶。

不过 68 Ga-PSMA-11 由于通过肾脏排泄，存在局限性，如示踪剂在尿路积聚可影响 RP 后局部复发的诊断；而 18F-PSMA-1007 由于其肾脏排泄低，正好可以避免这方面的影响，18F-PSMA-PET/ CT 所用示踪剂的正电子能量低，半衰期长，可进行延迟显像，能得到更高肿瘤/背景（tumor/ background，T/B）值的图像，对 PCa 复发病灶的检出比 68 Ga-PSMA-PET/CT 更敏感。

五、治疗和预后

前列腺癌早期和早中期患者以手术根治为目的，预后效果较好。晚期患者以改善症状、减轻疼痛，延长生存期为主。由于前列腺癌早期无明显症状，大多数患者确诊时病情已处于中晚期，失去了手术根治的机会，其 5 年生存率仅为 49%。研究表明，若能在无症状期得到及时诊断并手术治疗，其 5 年生存率可高达 100%。因此，当临床提示 PSA 值升高时，通过早期影像学筛查对前列腺癌进行准确诊断和分期，对于改善患者预后至关重要。

六、小结

总的来说，PET-CT 的应用贯穿于前列腺癌的诊断、治疗和随访，可以全方面地给医生提供需要的信息，是一项十分重要的影像学检查。科学地选择示踪剂及 PET/CT-MR 多模态成像对于前列腺原发灶、转移灶、生化复发病灶进行靶向、无创的成像，突破了前列腺癌早期诊断、术后生化复发的探查，以及病灶穿刺的难点，为前列腺癌患者精准治疗提供了依据，为更多前列腺癌患者诊疗效果和生活质量的提升带来了希望。

参考文献：

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