远离尴尬，巧治肛瘘

肛瘘是一种常见的肛肠外科良性疾病，我国每年有超过千万的人群患肛瘘，它迁延不愈，给人们的生活质量带来了很大的困扰。

顾名思义，肛瘘是连接肛门与肛门周围皮肤的上皮化通道。早在 2000 多年前的古希腊，西方学者就发现了肛瘘这种疾病。

在我国古代的医书中对「瘘病」也有所描述，如《诸病源候论·瘘病诸候》：「瘘病之生……久则成浓而溃漏也。」明·楼英《医学纲目》：「经年成漏者，在颈则曰瘰瘘，在痔则曰痔瘘」。

某些肛瘘具有较高的复杂性，给临床治疗带来了很大的挑战。尤其是复杂型肛瘘，会给患者带来情绪困扰和生活中的不便。

今天，就让我们来聊一聊这种「古老而又尴尬的疾病」吧。

什么是肛瘘？

肛瘘之所以称之为「尴尬的疾病」，这与它的特点有关：

肛瘘通常是由于肛窦炎并发肛周脓肿而逐渐形成的，常表现为肛门周围反复破溃的皮肤隆起或者小硬结。

疼痛、破溃、流脓、反复发作等症状，严重影响了患者的生活质量。

有些患者由于脓液带有难闻的气味而不敢出门，羞于社交，可见肛瘘是一种名副其实的「尴尬的疾病」。

哪些人易患肛瘘？

肛门脓肿是肛瘘主要的伴发疾病，由肛门脓肿发展而来的肛瘘发生率能够达到 15%-38%。

而长期腹泻、克罗恩病、产科损伤、放射性肠炎、细菌或者病毒感染、免疫功能低下以及恶性肿瘤等患者更易患肛瘘。

长期肛瘘不仅影响患者的生活质量，甚至有癌变的可能。

肛瘘的分类

1、按照肛瘘与肛门括约肌的关系

浅表瘘、括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘。

2、按照复杂程度

◎ 单纯性肛瘘

◎ 复杂性肛瘘

高位经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘或马蹄瘘，以及与克罗恩病、辐射、恶性肿瘤相关的瘘。

复杂性肛瘘可以存在多个外口，窦管走向复杂多变，甚至形似「马蹄形」，给手术治疗带来很大的挑战。

肛瘘手术要兼顾彻底和微创

一旦确诊肛瘘，要积极的手术治疗，因为非手术治疗是无法根治肛瘘的。

常见的肛瘘手术方式主要包括：肛瘘切开术、肛瘘切除术、挂线术等。

术前和术中判断肛瘘的内外口非常重要，这是治愈肛瘘预防复发的关键。首诊时仔细的查体和肛门镜的检查是必不可少的，同时，超声和核磁共振检查也可以协助医生来进行判断。

手术的另一个关键点是要保护括约肌的功能，以免术后出现便失禁。

笔者最近诊治的病例均为高位复杂型「马蹄瘘」。采取微创切口，应用肛瘘部分切开结合挂线（实挂联合虚挂）的方法进行治疗，由于切口少，疼痛相对轻微，给患者带来更好的手术体验。

巧治肛瘘还体现在哪些方面？

1、同期处理其他肛肠疾病

值得强调的是，将近半数的肛周脓肿患者，首发脓肿时就存在肛瘘，所以治疗肛周脓肿的同时，要仔细探查，发现肛瘘，一期处理。

肛瘘与其他肛门病也可以同期治疗，如痔疮、慢性肛裂等，争取一次手术解决，减少患者二次手术的创伤。

2、术前充分的沟通和查体

患者首诊时，在门诊 40 分钟的交流时间里，详细的讲解会让患者充分的了解该疾病的病因，治疗方法和预后。

在舒适封闭的环境里进行查体和肛门镜检查，充分保护患者的隐私。

根据病情可以当日安排超声检查，提高诊断的准确性。

如果情况比较紧急，当日可以安排手术。

3、多种方法加速手术康复

所有患者均不必插尿管，采取微创切口，虚挂和实挂相结合的方式，保留括约肌功能，充分引流，尽可能地减少创伤。

手术采用镇静麻醉，切口给予局部长效麻醉剂封闭，减少术后疼痛，术后当日可以下床活动，当日进食，根据病情可以当日或者次日出院，通常 3 天-1 周恢复正常工作生活。

术后进行详细的伤口护理指导，电话随访，根据病情一般安排 1-2 次复查。

因为创面小，省去了修剪肉芽和频繁复查更换引流条的痛苦。

医生提醒

总之，细节是成败的关键。

肛瘘看似一种「小病」，其实它的复杂程度因人而已，变化多端，对患者生活质量的影响非常大。

笔者曾经接诊过历经数次手术而依然复发的患者，每次手术对其身体都是一种打击，可见肛瘘治疗如果不及时、不科学，无疑会给患者的生活质量带来巨大的影响，值得我们深思和重视。

参考文献：

[1] A Multicenter Randomized Controlled Trial Comparing Safety, Efficacy, and Cost-effectiveness of the Surgisis Anal Fistula Plug Versus Surgeon's Preference for Transsphincteric Fistula-in-Ano: Ann Surg. 2021;273(3):433. 

[2] Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) in treatment of anal fistula: An updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression of the predictors of failure. Surgery. 2020;167(2):484.

[3] Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg, 2002,183:630-641.

作者介绍

智迎辉

普外科医生副主任医师

医学博士

◆ 智迎辉医生毕业于中国医科大学获得医学硕士学位，之后从首都医科大学获得医学博士学位。2016 年，他在美国英格伍德医疗中心完成了血管外科微创手术培训，师从美国著名血管外科专家 Steven Elias 教授。2017 年在上海长海医院接受了达芬奇机器人微创外科的培训并取得了相应的资质。

◆ 智医生具有将近 20 年普外科和血管外科临床经验。在加入北京和睦家医院之前，智医生一直在北京天坛医院外科工作。

◆ 智医生已发表论文数十篇，参与编译多本外科学论著，并多次参加国内外学术交流。