让我们一起跳过慢性肾脏病的「坑」
慢性肾脏病的定义
慢性肾脏病就是由于各种原因造成的尿检异常，血液检查肾功能指标的异常，以及影像检查发现泌尿系统结构和肾脏病理学的异常，并且这种异常持续超过 3 个月。
慢性肾脏病根据计算的肾小球滤过率分期，一共分成 5 级，1 和 2 级肾功能正常，3 级以下为异常，5 期为终末肾脏病期，这一期的部分患者开始进入肾脏替代治疗。
慢性肾脏病的原因
以往，我国慢性肾脏病的主要病因和引起尿毒症的主要原因是肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病、高血压病、囊性肾病、高尿酸性肾病和其他原因。
但近 10 年来随着糖尿病发病率逐年递增，新发糖尿病肾病也逐渐增加，糖尿病肾病引起的肾衰在血液透析、腹膜透析和移植的总数虽然还是第 2 位，但是每年新进入肾脏替代的患者中，糖尿病肾病已慢慢超过肾小球肾炎，排在第 1 位。
由于糖尿病发病人群的巨大，大约有 1/3 的糖尿病患者会发生肾脏病变，这个数字也不容小觑；另外高血压病和各种代谢性疾病引起慢性肾衰的比例也是逐年增加。
慢性肾脏病的表现
慢性肾脏病典型的表现：浮肿、蛋白尿、血尿、尿少等。这些往往是慢性肾炎的表现，慢性肾炎在年轻人常见。
大多数的慢性肾脏病早期并没有特殊的表现，许多患者早期没有以上表现，发现时已经肾功能受损，或者有些患者直接进入尿毒症，因此有人也会把肾脏病叫做「沉默的杀手」。
肾脏损害是隐袭进展
除了一部分急进性肾小球肾炎或者恶性高血压引起的肾脏损害是急性的，大多数的肾脏疾病都是隐袭进展的，也是有据可循的，我们看看以下 2 个病例。
案例一
A 女士，65 岁，2023 年 3 月中旬在外院检查发现血肌酐 380umol/L.（正常女性 84）。
自述一年内肌酐进展快，按照性别年龄、体重和肌酐，已可诊断慢性肾脏病 5 期，伴有高血压病 3 级，高脂血症、高尿酸血症、糖尿病、贫血（治疗中）、代谢性酸中毒。
看化验检查，2018-2019 年期间血肌酐在 110-140umol/L，之后没有检查，尿检蛋白和红细胞不多。
追问病史，高血压病史 30 多年，高脂血症和高尿酸血症 10 年，糖尿病 5 年，血压最高时高压至少在 200 以上，血压和血脂的控制不详。患者自述贫血改善感觉尚好，乏力和精神状态明显改善。
从患者提供的病史来看，慢性肾脏病的原因是多因素的：
糖尿病肾病的可能不大，高血压病，高脂血症及年龄等引起的缺血性肾病的可能性大，疾病的病程 30 年左右，各种肾脏损伤的危险因素均没有很好控制导致慢性肾脏病进展到接近需要肾脏替代治疗。
案例二
B 先生，49 岁，因胸闷憋气，血压 230/130 mmHg 收入急诊，发现血肌酐超过 1100umol/L，血色素 6 g/L。
董先生一直认为自己的身体很好，3 个月前还有长途旅游，但是化验的结果提示贫血严重，肾脏萎缩，高磷低钙，多项指标提示慢性。
因为疾病缓慢进展，机体也在慢慢代偿，但是由于某些原因如感染、劳累等诱因，代偿不能继续，患者的各种不适表现才显现出来。
如何早期发现肾脏损害
由于肾脏损害的特殊性，仅依靠患者的自我感觉不准确，需要到医院检查。
肾脏既可以自身发生问题，如原发性肾小球肾炎、肾脏肿瘤；全身的各种疾病也可以累及肾脏，如糖尿病、高血压病、高脂血症、高尿酸血症和药物等。
因此定期检查肾脏，尤其对于有基础慢性疾病的患者，关注肾脏有无受累也是非常必要的。
有慢性肾脏病的人群是心血管事件的高风险人群
微量白蛋白尿出现意味了肾小球内皮细胞的受损，另一方面也提示了全身血管内皮细胞功能受损，发生心血管事件的风险增高。
从肾功能损伤、慢性肾功能不全，到尿毒症正在透析的患者来看，其心血管事件的发生远远高于没有肾功能损伤的患者，透析患者比没有透析的同龄患者高约 20 倍。
透析患者的死亡原因主要是心脑血管疾病，其次是感染。
我们需要采取什么措施
1. 有肾脏检查异常的患者每年至少完成一次的肾脏专科筛查；
2. 有各种基础病的患者，每年应咨询肾内科医生一次，详细评估各种疾病可能对肾脏的影响；
3. 咨询家庭医生，多方面总结目前总体治疗的优势和可能存在的问题，进一步调整和改进。
只要做到早期发现，积极控制，将危险指标控制到安全范围，慢性肾脏病的进展就会得到控制，发生心脑血管疾病的风险也会减少，即使进展到慢性肾功能不全，大多数的患者都不会进入到尿毒症。
医生介绍
杨继红
老年科兼肾内科主任
主任医师
教授，博士生导师
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