2020 年世界卫生组织发布的全球癌症报告显示，乳腺癌年新增人数达 226 万，乳腺癌正式取代肺癌成为全球第一大癌症，成为危害女性健康的头号杀手。乳腺癌在国内外已经形成了规范化的治疗体系，手段包含手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗以及免疫治疗等，患者依据肿瘤分期、生物学类型等个体情况进行手术为主的综合治疗。
经规范治疗的早期乳腺癌，10 年生存率可达 90% 以上。然而在实际临床工作中，经常会出现患者因主观或客观因素治疗不到位而复发转移。让我们从近期西安市中医医院外科甲乳组收治的 2 例复发转移乳腺癌看内分泌治疗的重要性。
案例一
王某某（化名），女性，36 岁，4 年前因一侧乳房肿物在西安某院行乳房肿物切除术，术后病理为乳腺癌，后至外省某院进行了乳房皮下腺体切除+腔镜下腋窝淋巴结清扫术+即刻假体乳房重建术，术后病理为乳腺浸润性癌，伴大量导管原位癌，前哨及腋窝淋巴结（0/19）未见癌转移，原发肿瘤免疫组化结果：ER(85%,+++) PR(60%,+++) Ki-67（10%）Her-2（1+）。
术后给予 AC 方案化疗 4 周期，后口服他莫昔芬 10 mg，每日 2 次内分泌治疗。2 月前因发现患侧腋窝结节在西安某院就诊，查乳腺超声提示肿大淋巴结，并给予更换他莫昔芬为来曲唑内分泌治疗。
1 月前因肿大淋巴结无缩小就诊于我院乳腺科门诊，由李智主任医师收住入院。患者入院后由张永辉副主任医师、陈明溪医师主管，进行全身评估未见远处转移，锁骨上下区以及纵隔未见淋巴结转移，患侧腋窝超声提示原前哨淋巴结活检区以及中央区分别见两枚可疑转移淋巴结。
经甲乳专业组讨论，根据区域淋巴结复发诊疗指南，为患者实施了补充腋窝淋巴结清扫，术后病理提示腋窝淋巴结补充清扫（2/9）癌转移，并对转移淋巴结重复免疫组化检查，结果与首次原发灶一致，为 LuminalA 型，遂为患者制定进一步治疗方案：紫杉类方案化疗，后续锁骨上下区+纵隔区放射治疗，强化内分泌治疗方案为卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂。患者已顺利实施 TC 方案化疗 1 周期。
专家解读：
该患者首诊时小于 35 岁绝经前激素受体阳性乳腺癌，根治术后以及综合治疗后出现腋窝区域复发，纵观首诊治疗虽无原则性错误，但仍有需要加强的方面：
1. 虽腋窝清扫达到了最低标准 10 枚以上的最低要求，但可能存在前哨淋巴结漏检，从腋窝补充清扫发现的转移淋巴结位置来看，其中一枚淋巴结位于前哨淋巴结最常见的位置，且为腋中线腔镜戳卡刺入位置旁，可能为腔镜下漏检；
2. 对于小于 35 岁绝经前受体阳性乳腺癌的内分泌方案，TEXT+SOFT III 期临床试验显示随访 12 年卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂较他莫昔芬的无病变生存率提高 4.6%（80.5% 比 75.9%），所以患者的首诊内分泌治疗方案强度略显不足；
3. 2 月前在某院的内分泌治疗方案选择为原则性错误，Big19-8 等系列临床研究显示绝经后激素受体阳性乳腺癌使用芳香化酶抑制剂（来曲唑为该类药物）较他莫昔芬具有更佳的疗效，但该患者为绝经前患者，使用该药物是无效的，绝经前女性只有在卵巢功能抑制下才可使用。
综上，该患者虽为预后非常好的乳腺癌类型，但出现腋窝区域复发，可能与前哨转移淋巴结漏检、他莫昔芬耐药或强度不足有关。
案例二
李某（化名），32 岁，4 年前因乳腺癌在我科行乳腺癌改良根治术，术后病理为乳腺浸润性非特殊癌，腋窝淋巴结（0/17）未见癌转移，原发肿瘤免疫组化结果：ER(90%,+++) PR(80%,++) Ki-67（20%）Her-2（1+），术后给予蒽环+紫杉类药物规范化疗，化疗后推荐内分泌治疗，但患者自行至西安市某院口服中药治疗，后失访。
5 月前因发现患侧颈部肿块就诊于张永辉副主任医师门诊，临床查体怀疑乳腺癌术后同侧锁骨上窝淋巴结转移，遂收住入院行进一步检查，锁骨上下区淋巴结超声及胸部 CT 提示锁骨上窝、上纵隔多发淋巴结肿大，部分融合成团，以锁骨上窝为著，全身其余器官未见远处转移。遂给予锁骨上窝肿大融合淋巴结空芯针穿刺活检，病理明确为乳腺癌淋巴结转移，免疫组化 ER(90%,+++) PR(65%,+++) Ki-67（20%）Her-2（1+）。
为患者制定进一步治疗方案：患者为单纯淋巴结转移的激素受体阳性乳腺癌，暂无根治性手术机会，肿瘤负荷相对较小，治疗原则为内分泌治疗为主。患者为绝经前女性，给予卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂初始内分泌治疗（结合患者意愿暂未使用 CDK4/6 抑制剂），根据肿瘤治疗反应必要时应用放射治疗。患者经 3 个月内分泌治疗，淋巴结转移灶已明显缩小（疗效评估 PR，治疗前后淋巴结超声如下图）。
专家解读：
内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌非常重要的手段，1998 年 EBCTCG 公布的 meta 分析即显示 5 年他莫昔芬试治疗可以使乳腺癌复发率与死亡率分别降低 47% 与 26%，在芳香化酶抑制剂、卵巢功能抑制、CDK4/6 抑制剂等临床应用后，其疗效进一步提升。激素受体阳性乳腺癌化疗敏感性相对差，而内分泌治疗敏感，内分泌治疗在大部分 LuminalA 型早期乳腺癌可以作为唯一的全身治疗手段。
所以放弃内分泌治疗会大大增加乳腺癌复发转移风险，该患者出现淋巴结转移与术后内分泌治疗缺失有关。
通过以上两个案例我们看到，乳腺癌的规范化治疗是患者获得最佳生存期与减少复发转移的保障，内分泌治疗作为激素受体阳性乳腺癌规范化治疗的重要组成部分，一定不能忽视或放弃！
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