本期为大家分享的是:脑出血康复。
病史摘要
患者男性,70 岁,主因「右侧肢体活动障碍 20 天伴焦虑 3 天」于2021-11-05 收入我院神经康复科。
患者于 2021 年 10 月 15 日上午 11 时左右,因「原发性肝癌」在某院介入放射科,在 DSA 下行肝动脉造影+肝动脉化疗栓塞术中及术后发现右上肢活动无力,并于当日 19:30 时发现右下肢无力,活动受限。
急行脑 CT 检查示:左侧额顶叶脑出血;双侧大脑半球蛛网膜下出血。即给予对症治疗,经治疗病情相对平稳后于 10 月 26 日出院,后期出现焦虑、烦躁、夜间睡眠差,夜间睡眠只能维持 2 小时左右。为进一步行康复训练治疗,遂来我院,门诊以「脑出血恢复期、高血压 1 级、肝恶性肿瘤」收住院。现患者右侧肢体无力,活动障碍,持物不稳,不能行走,无饮水呛咳、无意识障碍,焦虑、烦躁,睡眠差,饮食可,小、大便正常。
既往史:否认「糖尿病」、「冠心病」、「脑血管病」等慢性病史。先天性脊柱侧弯史。
乙型肝炎病史 25 年余;2021 年 7 月底在原籍某医院体检腹部 CT 检查时提示:肝占位。2021 年 8 月 13 日在北京某医院住院治疗,查腹部 CT:肝左右叶多发占位,考虑恶性病变、肝囊肿、早期肝硬化;18 日在介入放射科行肝动脉造影+肝动脉化疗栓塞术,术程顺利。
查体:营养好,脊柱侧弯,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 82 次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部膨隆,软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。右下肢指凹性水肿(+)。
神经系统查体:神清语利,地点、时间、人物、定向力、记忆力、计算力检查基本正确,对答正确。右利手,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球活动正常,无震颤,视野正常。双侧听力正常,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,露齿、鼓腮可完成,伸舌稍右偏,咽反射正常。双侧掌颏反射(-),双侧 Hoffmann 征(-),右侧 Babinski 征(+)、Gordon 征(+)。右侧肱二、三头肌腱反射活跃,右侧膝腱反射亢进。汉密尔顿焦虑量表评分 38 分,汉密尔顿抑郁量表评分 39 分。
辅助检查:腹部 CT 平扫(2021-8-13):肝左右叶多发占位,考虑恶性病变、肝囊肿、早期肝硬化。
影像诊断:
头颅 CT 平扫 (2021-10-15):左侧额顶叶脑出血;双侧大脑半球蛛网膜下出血。
2021-10-18 复查
头颅 MR 平扫 (2021-11-15、我院):颅内慢性期血肿可能性大;双侧额颞部硬膜下积液。
疾病诊断:
(1)脑出血恢复期(2)高血压 1 级(3)肝恶性肿瘤(4)乙型肝炎肝硬化(5)睡眠障碍(6)焦虑状态(7)脊柱侧弯Ⅲa
康复诊断:
(1)右侧肢体运动功能障碍
(2)日常生活活动能力障碍
(3)社会参与能力障碍
康复治疗 康复评定
1. 肢体功能障碍,Brunnstrom 分期右侧上肢Ⅳ期,手Ⅴ期,下肢 IV 期,手功能分级:辅助手 C,患手可完成支撑。
2. 右侧肢体肌肉张力增高,改良 Ashworth 评价右侧肩臂屈 1 级,下肢伸肌 1 级,跟腱短缩。
3. 踝关节被动背屈 0°位受限,辅助立位下膝反张明显。脊柱侧弯,辅助立位下易腰背部不适。
4. 右侧上下肢的深、浅感觉均轻度减退;右肩关节半脱位半横指,右手肿胀明显,活动后可改善。
5. 日常生活能力障碍,改良 Barthel 指数评分:55 分,穿脱衣服、转移需辅助下完成,洗澡、步行、上下楼梯无法完成。
6. 姿势障碍,无立位平衡,Berg 评分 10 分,存在高摔倒风险,Holden 步行能力分级 0 级。
7. 情绪焦躁,无安全意识,无法持续配合完成康复训练。
患者及家属期望
自己能去卫生间,回家后生活能够自理,不依赖他人。
康复中存在的问题点
(一)脊柱侧弯问题,立位下腰背部疼痛,影响其运动训练,尤其是步行能力和姿势控制。
(二)患者存在肝脏病变,身体肥胖,体力耐力弱,只能完成低强度练习。
(三)时常情绪烦躁,乏力,影响康复训练。
康复目标设定
以核心力量和三维姿势控制训练为主;减重下进行立位和步行的训练;鼓励以实际实物操作训练。
长期目标
延缓脊柱侧弯进度,生活大部分自理,拄手杖独立完成小区内步行,回归家庭和社区。
短期目标
作业治疗(OT)
1) 改善肩关节半脱位,消除手部肿胀;
2) 提高患者日常生活能力:穿脱衣服、转移、翻身坐起和床-椅之间转移;
3) 手功能分级由辅助手 C 提高到辅助手 A。
物理治疗(PT)
1) 踝关节角度接近正常;
2) 可完成站立,立位平衡达到 2 级;
3) 辅助下能参与步态训练。
康复计划
作业治疗(OT)
1、肢位摆放,预防并发症发生;
2、肩胛骨控制、肩肘控制训练,促进右侧上肢分离运动训练;
3、日常生活能力训练;
4、手功能训练;
5、心理疏导,安全宣教。
物理治疗(PT)
1、促进下肢的分离运动;
2、立位平衡训练:减重下进行左、右、前、后的重心转移;
3、促进本体感觉的恢复训练;
4、三维姿势控制训练,核心力量训练;
5、体力耐力训练:康复踏车、站立训练、延长参与康复的时间。
药物治疗过程
患者入院时烦躁、焦虑、失眠症状严重,血压控制欠佳,最高血压 167/107 mmHg,给予氯硝西泮 1 mg、舍曲林 50 mg 口服,1/日镇静、抗焦虑治疗,并监测血压变化,选择 ARB 类降压药物,据血压变化情况调整剂量,同时给予抗病毒、改善脑微循环等药物治疗。
康复效果对比
评定内容 | 初期评定(2021.11.10) | 末期评定 (2021.12.10) |
肢体功能评定(Brunnstrom 量表) | 右侧上肢Ⅳ期,手Ⅴ期,下肢Ⅳ期 | 右侧上下肢和手均为 VI 期,接近正常。 |
肌肉张力问题 (改良 Ashworth 量表) | 右侧上肢屈肌Ⅰ级,下肢伸肌Ⅰ级 | 正常 |
手功能实用性(偏瘫实用手功能量表) | 辅助手 C | 实用手 A,可使用筷子完成进食 |
平衡功能评估 (Berg 满分 56 分) | 10 分,平衡功能差,患者需要乘坐轮椅。 | 49 分,平衡功能较好,可独立步行。 |
步行能力 (Holden 分级 5 级) | 0 级:患者不能行走或完全依靠轮椅或需 2 人以上帮助。 | 4 级:患者在平面上可独立行走,但在上台阶、斜面或不平的表面时需要帮助或监护。 |
日常生活能力评估(改良 Barthel 指数评分量表) | 55 分,中度功能障碍 | 100 分,正常 |
抑郁评定 (汉密尔顿抑郁量表) | 39 分 | 12 分 |
焦虑评定 (汉密尔顿量表) | 38 分 | 7 分 |
经验总结
神经生理学研究证实神经系统损伤后,自然情况下都有一定的恢复潜能。神经细胞在出生后是不能分裂增殖的,神经细胞一旦死亡,就永久消失。如果神经细胞本身未死亡,而是神经纤维损伤,那么神经纤维是可再生的,从而使其形态和功能得到恢复。
但脑卒中时中枢的损害涉及大量神经细胞死亡,使整个神经细胞网络系统中的复杂联系产生巨大缺损,这是不可能通过再生来代替的而是通过脑的可塑性,在中枢神经系统内重新组织一个功能细胞集团的网络系统,实现功能重组。
因此对本病的康复治疗,除积极抢救受损的脑细胞,促进病理过程的恢复外,还要充分发挥中枢神经系统功能重组的作用。而运动功能训练,即可增加感觉器的传入冲动,促进大脑功能可塑性发作,使丧失的功能重新恢复。
偏瘫的康复过程分五期:早期、软瘫期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期,不同的时期治疗方法和目的也不同。成人的偏瘫康复治疗应从早期开始。患者度过急性期,生命体征平稳后即应积极进行康复治疗。
此患者虽然是脑出血早期,患者住院早期情绪焦躁,无法持续配合目的性训练,同时因为肝脏疾病的特殊性,对其预后判断并不理想。但患者康复介入较早,家属积极配合,本着不放弃任何希望原则,每日追踪患者状况,康复小组之间及时沟通和调整训练方案与内容,患者最终达到期望目标这和康复小组的密切配合密不可分。
不放弃任何有希望的机会,也许期望就可以变成可完成计划的一部分。
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