北京高博博仁医院吴彤主任：移植患者感染新冠后该如何应对？用药需要注意什么？

北京高博博仁医院

2023-01-16 14:11:42

在新冠病毒疫情防控新形势下，作为免疫力低下的人群，造血干细胞移植患者面临着更大的挑战。

除了更易感染新冠病毒以外，移植患者的治疗节奏、治疗计划也会受到一定的影响，越来越多的移植患者与家属纷纷在患友社群、线上问诊渠道咨询相关问题：移植前感染了新冠何时能重启移植？供者采集干细胞前感染新冠影响后续采集吗？感染新冠后用药需要注意什么？感染新冠有可能诱发肺部或者其他的排异反应吗？

针对移植患者与家属们关心的问题，我们特别邀请到高博医学（血液病）北京研究中心北京高博博仁医院吴彤主任为大家带来专业详细的解答。

1. 移植后患者感染新冠居家治疗期间该注意什么？出现哪些症状应及时就医？

移植后患者感染新冠病毒，如表现为轻症，可以选择居家隔离治疗，在此期间，需要注意以下事项：

①隔离感染源及切断传播途径

感染新冠病毒后需要单独住一个房间，条件允许的话使用独立卫生间；日常生活用品应单独使用，包括牙膏、脸盆、毛巾等；进入公共空间时佩戴 N95 口罩，与他人保持 2 米的安全距离；及时处理使用过的口罩、纸巾等生活垃圾；注意环境及用品的消毒；勤洗手；房间每天至少开窗通风 2 次。

②做好健康监测

监测体温，注意是否有呼吸困难、心慌、胸痛等症状，使用血氧夹监测血氧饱和度和心率。

③增强自身免疫力

注意休息，保证充足的睡眠；多饮水，多吃蔬菜和水果，摄入足够的蛋白质；出现食欲不振时，也需尽量摄入一些流质饮食，保证基本的热量及避免机体紊乱；体力允许时适当地活动。

出现以下症状需要及时就医：

①呼吸困难、急促，血氧饱和度持续低于 95%（正常为 96%-100%）；

②已经服用退烧药，但体温仍连续三天都在 38.5℃ 以上；

③完全无法进食，出现严重的呕吐、腹泻；

④基础病加重且经过处理没有好转，比如移植后患者出现排异反应明显加重、疾病复发且快速进展等；

⑤儿童出现嗜睡、拒食、喂养困难、持续腹泻或呕吐等。

2. 准备移植前感染了新冠，何时能重启移植？「阳康」后的治疗需要注意什么？

根据 2022 年发布的《NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南》和《新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识》，针对新冠病毒检测阳性的患者，一般原则是建议推迟抗肿瘤治疗。推迟抗肿瘤治疗的持续时间取决于新冠感染的严重程度（即轻度、中度、重度、危重症）、恶性肿瘤类型及患者状态、合并症、推迟治疗可能引起的肿瘤复发或进展的风险、治疗方案及强度以及抗肿瘤治疗所引起的不良反应等共同决定。

轻-中度感染者：当症状明显好转，并且在不使用退烧药的情况下体温正常至少 24 小时，从首日检测阳性开始至少 14 天后可启动移植。

重度或危重症感染者：当症状明显好转，并且在不使用退烧药的情况下体温正常至少 24 小时，从首日检测阳性开始至少 20 天后可启动移植。如果由于肿瘤无法控制而迫切需要进行移植，则应根据移植专家的判断决定何时启动移植。

患者「阳康」后做移植，在病情允许的情况下，可以适当降低预处理的强度。原定预处理方案中如果包含容易导致肺毒性的药物，应尽量避免应用或者适当减量。另外，移植过程中免疫抑制剂的使用，可以选择在有效浓度范围内的较低水平，上述做法有助于提高「阳康」后移植的安全性。

3. 供者采集干细胞前感染新冠影响后续采集吗？「阳康」后多久可以采集？

①供者在移植患者开始预处理之前感染了新冠，则建议推迟移植预处理及干细胞采集时间，建议等供者最后一次新冠病毒抗原或核酸阳性 7 天以后可以重启采集干细胞的流程。

②供者在移植患者已经开始清髓预处理后感染了新冠，这种情况下患者必须按原计划输注干细胞。为了使供者尽快缓解新冠的症状，并使病毒尽快转阴，以保障移植的顺利进行及降低患者新冠感染的风险，建议尽早给供者使用奈玛特韦片/利托那韦片（Paxlovid）等抗病毒药物，尽量等供者核酸或抗原转阴后采集干细胞。经采用上述策略，我们发现供者的核酸或抗原可迅速转阴，对供者的干细胞动员效果及患者造血重建均未产生不良影响。

4. 移植后患者感染新冠，症状会比其他没有移植过的人轻，有这种说法吗？移植后患者感染新冠会有哪些特殊表现？

①移植后期的患者，比如已经移植 1-2 年以上，免疫抑制剂已经停用，免疫力基本恢复正常者，若感染新冠病毒，其症状大多与普通人相似。

②移植早期的患者，免疫功能低下，正在应用较多的免疫抑制剂，这类患者感染新冠病毒后免疫反应常调动不起来，的确有可能会出现表面症状比普通人轻的情况，但「云淡风轻」只是表象，这类患者病毒更容易侵犯肺部，因此需要特别注意这类患者的血氧饱和度、心率及肺部受累情况。除了表面症状看上去更轻以外，移植后早期患者清除病毒的能力也比较弱，相较于普通人，他们新冠病毒感染的病程可能会更长，常出现病毒核酸或抗原延迟转阴或转阴后又复阳的情况。

5. 移植患者感染新冠后适合使用治疗新冠的抗病毒药物（奈玛特韦片/利托那韦片和阿兹夫定）吗？什么情况下需要使用？与环孢素/他克莫司药物联用会产生什么影响？

Paxlovid 和阿兹夫定是获批的治疗新冠病毒的药物，但不是所有移植后患者确诊新冠后都需要使用这些药物。

移植后经过了一段较长的恢复期，免疫抑制剂已经停用或仅小剂量应用，免疫功能已经正常或接近正常的患者，与普通人一样对症治疗即可；而移植后早期的患者，免疫功能还没有恢复，同时还在使用较多的免疫抑制剂，存在进展为重症或危重症的可能性，在这种情况下，建议在新冠病毒感染后尽早使用（发病 3-5 天内）上述抗病毒药物。

特别需要注意的是，用抗病毒药物前一定要与自己的主管医生进行充分的沟通，并在医生的专业指导下进行，尤其是 Paxlovid，它的药物相互作用非常多，包括与免疫抑制剂、抗生素、抗真菌药、镇静/催眠药、镇痛药、抗肿瘤药、降脂药、抗凝药等药物都会产生相互作用。如果在应用环孢素/他克莫司等免疫抑制剂时使用 Paxlovid，会使环孢素/他克莫司的浓度显著升高，因此需要将环孢素/他克莫司进行适当减量，以降低药物副作用，保证患者的安全。

6. 移植后患者还在服用靶向药和抗排异药，感染了新冠需要停药吗？停多久？

需要根据患者的病情以及药物的不同作用来决定用药是否需要调整。

如果移植后患者需要服用的靶向药物对病情来说至关重要，则不能轻易停药，但可以根据病情适当减量；抗排异药通常是无法突然停止使用的，可以根据患者的具体病情适当减量。移植后患者新冠病毒感染的病程大多为 1-3 周，用药的调整也是暂时的，需要与主管医生及时沟通并在医生的指导下及时调整药物。

7. 有患友说熊去氧胆酸可以预防新冠，这是真的吗？血液病患者需要提前吃这个药预防吗？

2022 年 12 月，英国剑桥大学的研究人员在《Nature》杂志上发表了一篇论文，提示用于治疗肝病的药物熊去氧胆酸可能具有预防新冠病毒感染的作用。

从感染路径来看，新冠病毒进入人体细胞的「门」是通过 ACE2 受体，ACE2 受体在人体内分布很广，包括呼吸道、消化道、肺、心脏、肾脏等，该研究显示熊去氧胆酸能够下调 ACE2 的表达，也就是能尽量减少病毒对人体细胞的入侵，从而达到预防新冠病毒感染的目的。

这为未来预防新冠又提供了一种新的思路，但目前来说还处于临床试验阶段。抗肿瘤治疗中常伴随的药物性肝损及移植后的肝脏排异反应均需要用到保肝药物，而总体来说熊去氧胆酸的安全性较好，移植后患者为了预防肝小静脉闭塞病（VOD）通常会使用该药物，具体用法用量需与主管医生沟通。

8. 感染新冠有可能诱发肺部或者其他的排异吗？移植后 BO 患者感染新冠可能会加重病情吗？该采取什么措施？

感染新冠病毒是有可能诱发肺部或者其他排异反应的。新冠病毒进入人体后大量复制，这时候人体会激活免疫系统与病毒「作战」，力争把病毒清除干净。人体在激活免疫系统时会释放一些细胞因子，导致出现高烧、浑身疼痛等症状，激活的免疫系统也可能会诱发或加重移植后的排异反应，比如出皮疹、转氨酶或胆红素升高等。

BO 是肺部排异反应的一种表现形式，新冠病毒主要攻击呼吸系统，对于免疫力较低的移植后患者来说，感染新冠病毒后更容易累及肺部，可使原有的 BO 加重。

一般对于 BO，一线治疗就是环孢素/他克莫司加激素，而针对新冠病毒肺炎，也会选择激素治疗，所以并不矛盾。如果出现 BO 加重的情况，可以适当增加激素的用量，但一定要注意控制激素的剂量与疗程，以免导致病毒清除困难或继发真菌等其它感染。

在新冠疫情新形势到来初期，北京高博博仁医院第一时间完成所有涉阳、密接人员的排查，做好隔离、区域消毒工作，设立阳性病区，确保所有患者能正常接受诊疗，并及时告知住院及居家休养的患者如何应对，全力保障患者的安全。