同济医院援滇医生成功抢救一例消化道出血伴休克昏迷患者

近日，云南省麻栗坡县人民医院急诊收治了一名 45 岁男性患者，因「意识丧失 6 小时」来院治疗。患者来院时已处于昏迷状态，血压 80/40 mmHg，且继续下降，予深静脉穿刺、补液、扩容、血管活性药物维持血压等治疗后，收住 ICU 治疗。患者入 ICU 后病情恶化，出现呼吸心跳停止，血压无法测出，立即予胸外按压，继续静脉注射升血压药物，气管插管呼吸机辅助通气。后患者自主心律恢复，血压升至 70/40 mmHg，氧饱和度为 70%，仍处于昏迷状态，合并无尿及肾功能不全、高钾血症等表现。

ICU 医生请同济大学附属同济医院援滇神经内科腾飞医生会诊，经过仔细询问病史查体及阅读患者的头颅 CT 等辅助检查报告，发现患者发病期前伴有黑便，血红蛋白为 79 g/L，考虑为消化道出血致失血性贫血、休克及昏迷。建议联系消化内科一同救治患者。

当地消化科医生会诊该患者后，同意 ICU 及腾飞医生的诊疗意见，并针对消化道出血治疗给予相应方案。但患者经过药物及输血等积极治疗后，仍反复解黑便，血压继续升压药物维持，血红蛋白下降至 60 g/L。

11 月 29 日，联系我院援滇消化内科宋维平医生会诊该患者，评估患者有无胃镜检查治疗可能。患者病情危重，昏迷合并血压不平稳，胃镜检查风险极大，如果出现不良结果，很有可能导致医疗安全隐患。但是患者年仅 45 岁，如果救治不成功，其家庭将失去支柱。当地消化内科医生及宋维平医生一同和患者家属进行沟通，仔细告知胃镜检查获益及风险，家属斟酌后同意治疗方案，要求胃镜检查。

取得家属同意后并向医院相关部门汇报后，立即会同 ICU、麻醉科、消化科内镜医生护士商定治疗方案，由于当地手术室无条件进行内镜诊治，只能用便携式呼吸机将患者安全转移至内镜室。患者平卧位气管插管，采取常规左侧卧位检查较为困难，宋维平医生采取平卧位进镜。术中发现胃腔内确实存在咖啡色血液，并在十二指肠球降交界处发现一处溃疡，伴有渗血及血痂附着，用异物钳将血痂剥离，采用肾上腺素局部注射止血，溃疡停止活动性出血。

由于出血位置特殊，治疗前观察到溃疡远端有排泄胆汁的十二指肠乳头存在，排除了胆道出血的可能。麻醉科医生全程参与，使用去甲肾上腺素维持血压，调节呼吸机参数维持呼吸。后患者回 ICU 病房继续治疗，大便逐渐转为黄色，血红蛋白上升到 93 g/L，恢复意识和自主呼吸后拔出气管插管，血压也不需要升压药物维持，但仍存在肾功能不全需要血液透析治疗，12 月 8 日转入普通病房继续治疗。

不同于我院消化内科，云南省麻栗坡县人民医院消化内科较少采取急诊内镜消化道止血治疗，多为择期内镜下治疗，而且在生命体征不平稳情况下采取胃镜诊治的病例是非常少见的。消化内科宋维平医生是我院上消化道出血中心秘书，曾对如何把握上消化道出血内镜检查禁忌症提出过困惑，我院消化内科杨长青教授建议胃镜检查过程中需把握检查禁忌症，但是为了抢救患者生命，在有禁忌症存在的情况下行胃镜检查，需要提前报备医院职能部门，并如实告知家属相关情况，得到家属同意。这次抢救病例也是该方案的一次成功实践。