病例分享 | 肝脏超声造影诊断肝癌液化坏死

病例选送：碾子山一脉阳光影像中心

近十年来，随着高效、稳定的新型造影剂不断研发应用，以及造影剂成像相关技术的飞速发展，超声造影（CEUS）技术取得了突破性的进展，它不仅能增强组织器官回声强度及多普勒信号强度，提高辨别细微结构和血流显示的敏感性，而且能够显示组织器官的血液灌注情况。超声造影技术已成为现代影像技术中观察组织器官结构和显示血流功能状况的技术。与此同时，将影像诊断推进到结构与功能相结合的新高度。随着分子影像学的迅速发展，靶向性微泡造影剂也将为影像诊断及治疗带来革命性的突破。

超声造影目前已广泛应用于临床多个领域，如消化系统、泌尿系统、血管系统、妇科系统、浅表器官等。

肝脏超声造影是通过静脉注入造影剂以后，观察肝脏内局限性病灶灌注情况。通过观察动脉期、门脉期和延迟期造影剂在病灶内灌注情况，判断是否为肝血管瘤、炎性假瘤、局灶性结节性病变、原发癌、转移癌等病变。肝脏超声造影主要利用造影剂与周围组织强烈对比来进行观察。

肝脏超声造影适应症

1、肝脏局灶性病变的定性诊断如：

（1）常规超声检查或体检时偶然发现的病变

（2）慢性肝炎、肝硬化，常规超声筛查时发现的病变

（3）有恶性肿瘤病史，定期超声随访中发现的病变

（4）肝内脉管（门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管）内的栓塞物，不能明确其性质

（5）复杂性囊肿或囊实性肿物

2、常规超声疑似存在病变，或者其它影像检查发现病变但常规超声未能显示或显示不清，超声造影可提高检测的灵敏度并进一步做出定性诊断，或在超声引导下进行组织活检、介入治疗

3、对移植肝，超声造影用于全面评估受体和供肝血管的解剖和通畅程度，以及随访中肝内出现的异常病变

4、肝外伤

5、肝脏肿瘤消融治疗中造影的应用

（1）治疗前明确肿瘤性质、大小、位置、数目及血供情况

（2）治疗中引导定位，常规超声上病灶显示不清或边界模糊，肿瘤残留或局部复发难以与原先的消融灶区分时，可采用超声造影引导靶向穿刺，以达到精准的治疗

（3）治疗结束后即刻或次日判定消融是否有效，以确定是否需要补充治疗

（4）随访中判定肿瘤的局部治疗效果

6、肝癌肝动脉栓塞治疗、局部放疗、注药治疗及靶向治疗的疗效评价

观察内容

1、CEUS 时相

（1）肝动脉期：从注射造影剂开始至其后的 30 秒，此期肝组织的增强主要来源于肝动脉血流的微泡

（2）门静脉期：注射后 31 秒至 120 秒，增强主要来源于门静脉血流的微泡

（3）延迟期：注射后 121 秒至 6 分钟，增强来源于残留在门脉以及肝窦内的微泡

2、CEUS 表现

从增强开始时间、增强水平、造影剂分布特征及增强模式 4 个方面观察

（1）增强开始时间是分别指病灶和肝组织开始出现增强的时间

（2）增强水平是指回声的灰阶强度。定义病灶的增强水平以邻近的肝组织增强水平作为参照，可定为无、低、等和高增强 4 个级别，即与肝组织的回声强度相比，分别表现为无、低、等和高回声。同一病灶如兼有不同水平的增强，则定义最高水平的那部分，例如一个病灶内既有高增强部分，又有低增强或无增强的部分，可视这个病灶为高增强，然后再结合造影剂分布特征加以定义

（3）造影剂分布特征是指造影剂在病变内的分布情况，有下列几种主要的类型：

a 均匀增强：增强水平均匀一致

b 不均匀增强：病灶内增强水平不一，形状无规律

c 周边结节状增强：环绕病灶的边缘内侧突起大小不一的结节状增强，中央部分多为无增强

d 周边厚环状增强：病灶边缘部分显示均质、规整的厚环状增强，中央区多为无增强，又称为「面圈征」

e 周边不规则带状增强：病灶边缘呈现环形带状增强，环带的厚度和形状均不规整，中央部分为低增强或无增强

f 多房样或蜂窝状增强：在低或无增强病灶内，见线状增强把病灶分隔成若干小房

（4）增强模式是指病变在动脉期表现出某种增强水平和造影剂分布特征后，在相继进入门脉期和延迟期的过程中，增强水平和造影剂分布特征所发生的变化。最常见的增强模式有：

a 动脉期增强，门脉期/延迟期持续增强

b 动脉期增强，门脉期/延迟期增强明显消退

c 三个血管期均无增强

病例概述

患者，男，44 岁，因上腹部不适来就诊。在碾子山一脉阳光影像中心做了腹部彩超，检查报告如下：

肝右斜径 125 mm，左外叶上下径 47 mm，前后径 78 mm，被膜尚光滑，实质回声弥漫增强，管腔结构显示欠清晰，于右后叶实质内可见 13×12 mm 低回声团块，于左外叶实质内可见 8.7×7.9 mm 稍强回声团块，于右叶实质内可见 103×77 mm 稍强回声区，边界不清，内部可见 19×21 mm 蜂窝样无回声区，血供不丰富，门静脉主干内径 11 mm，胆总管内径 5.1 mm

胆囊大小 67×18 mm, 壁厚 2 mm，粘膜层光整，胆汁透声良好

胰脾未见异常

超声提示

考虑肝 Ca 液化坏死，建议进一步脏器声学造影检查

肝血管瘤（左外叶）

随后进行了超声造影检查，造影过程图如下：

造影后超声结论为：早期肝硬化，肝 Ca 伴中心部分液化坏死

超声造影是一种简便易行的超声学检查方法，无辐射，有助于各种器官良恶性病变的鉴别诊断，对较小病灶的检测也可以弥补其他影像学的不足，尤其适用于对碘过敏和肝肾功能损伤不能做其他影像增强检查的患者，超声造影可大大提高病变的诊断准确率，正在成为超声医生发现、诊断疾病的一双慧眼！