肺癌是胸部肿瘤的代表，国家癌症中心发布的最新癌症报告显示，我国无论男女，肺癌的发病与死亡均高居榜首，每年新发肺癌病例高达 82.8 万 [1]。
2022 年 10 月 31 日至 11 月 5 日，第十一届国际胸部肿瘤西子论坛（学术周）在杭州隆重举行。北京大学肿瘤医院胸外科主任陈克能教授之前曾多次以论坛主席的身份参与西子论坛，此次应邀在「胸外名家大讲堂」上发表题为「从临床举例看肺癌外科的重点」的学术演讲。丁香园借此机会，在会议进行期间就肺癌与食管癌诊疗等相关问题与陈教授进行了交流探讨。
手术清除肺癌寡病灶或有积极价值
肺癌是胸部肿瘤的代表，国家癌症中心发布的最新癌症报告显示，我国无论男女，肺癌的发病与死亡均高居榜首，每年新发肺癌病例高达 82.8 万 [1]。
对于肺癌的治疗，目前已发展出手术、放射治疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等多种手段，在肺癌治疗突飞猛进的今天，外科手术不但是早期肺癌的标准治疗方法，具有不可或缺性，而且在局部进展期肺癌甚至晚期肺癌的综合多学科治疗中，承担着较之以往更重要的作用。可以预计，在未来相当长的时间内，外科治疗在肺癌的全程治疗中将占有更重要的地位。
陈教授介绍说，外科手术是历史最为悠久的肺癌治疗手段之一，但在其发展的早期，受麻醉、感染等因素的限制，当时肺手术的死亡率高达 50%。直到 1933 年，Evarts A.Graham 在美国胸外科会议上宣布，成功完成世界首例 1 期全肺切除治疗左中心性肺癌。患者是一位妇产科医生，术后存活了 30 年，78 岁去世时，尸检并未发现癌灶残留。
这一里程碑式的结果极大激发了广大外科医师利用手术治疗的探索和实践，继而研究者们又发现肺叶切除和纵隔淋巴结清扫为患者带来的获益，局部晚期肺癌的扩大切除随后亦登上历史舞台。
陈教授指出，1990 年代电视辅助胸腔镜手术（VAST）的出现，是胸心外科领域的一次重大技术革命。Roviaro 于 1992 年首次报道了 VATS 解剖性肺叶切除术治疗肺癌，掀开了 VATS 技术在肺癌外科治疗中的新篇章。通过此后 20 余年不断的改进与尝试，VATS 肺癌切除术在器械上持续优化，在技术上日趋成熟规范，逐步确立其在肺癌外科治疗中的地位。
值得一提的是，肺癌手术技术虽已臻成熟，但肿瘤学的不断发展为肺癌外科注入了新的内涵。陈教授表示，靶向治疗和免疫治疗药物的出现，大大提高了Ⅳ期 NSCLC 患者的长期生存，而越来越多的临床现象表明，在全身治疗总体有效的长期生存 NSCLC 患者中，个别或少数病灶（寡病灶）对全身治疗表现为无效（寡残留）、进展（寡进展）、复发（寡复发），甚至新增（寡转移）。在此背景下，外科需要有新的思考与应对，寻求作为补充手段积极参与Ⅳ期 NSCLC 个体化设计的治疗组合。
重视肺部小结节的过度诊疗问题
2011 年，美国国家肺癌筛查试验结果发表在「新英格兰医学杂志」[2]，研究发现在肺癌高危人群中，与胸片相比，低剂量螺旋 CT 筛查可降低 20% 肺癌死亡率。其中的关键是低剂量螺旋 CT 可以发现胸片难以发现的肺结节。这一结果发布以后，欧美国家以及我国公布了对高危人群进行低剂量 CT 筛查的建议及相关政策。
肺癌广泛筛查令肺部小结节问题得到很多关注，继而产生检查和治疗过度的现象。在被问及这一问题时，陈教授坦言道，筛查是降低肺癌病死率非常有效的方法，但在取得筛查获益的同时，也要重视过度诊疗的风险。
他表示，随着人体的生长和衰老，包括肺脏在内的器官都会留下岁月的痕迹。人们将老年人面部的皱纹与褐斑视之为正常现象，但却不允许老年人的肺脏有一点异样的影像，这是不客观的，也容易诱发焦虑情绪。
很多人检查出肺结节后，往往期望第一时间切之而后快。陈教授认为，尽管胸外科手术广泛应用了微创甚至微微创的手段，但毕竟依然存在「创伤」，因此查出一个小结节后，应当区分结节的性质。即便医生已经判断出结节中已有实性成分，有可能威胁到患者的生命，治疗也要讲究时间和分寸，而不是越快越好。
为了更好发挥肺癌筛查的价值，避免过度筛查带来的危害，陈教授建议，针对普通群众，广大胸外科医生应当加大健康宣教的力度，帮助群众用科学理性的态度对待检查出的肺结节；其次，医生也要积极学习、遵循和应用最新的国内外指南和共识，规范日常的诊疗行为，避免对所有结节不分高危低危，不分大小密度进行处理；最后，应当认识到多学科合作的重要意义，事实上，外科、内科、影像、病理乃至分子生物学相融合已是肺癌诊疗发展的大趋势。
总而言之，肺结节高发衍生出的过度诊疗已经成为一个亟待重视的医疗和社会问题，从事肺结节筛查、诊断、治疗的相关学科宜通力合作，科学施治，才能让诊断和治疗更精准，才能防止过度问题的发生。
综合治疗带给食管癌患者更多获益
我国不但是肺癌大国，也是食管癌大国。前文提及的「报告」显示 [1]，2015 年我国食管癌发病数和死亡数分别为 24.6 万例和 18.8 万例，分别位居全部恶性肿瘤的第 6 位（6.3%）和第 4 位（8.0%）。
陈教授介绍说，与西方国家食管癌多是由食管胃反流引起的食管下段或食管胃交界腺癌不同，我国食管癌患者以胸段的鳞状细胞癌为主，且有明显的地域分布特点。其中以太行山脉附近区域最为常见。食管癌的发病因素多样，烟酒、暴饮暴食、快饮快食、维生素及微量元素缺乏和喜食腌制、霉变、熏烤、油炸、干硬、辣、咸及烫的食物都是食管癌危险因素。
谈及食管癌的治疗，他表示，目前，食管癌仍是以外科为主的综合治疗模式。随着微创技术在食管癌手术中的广泛应用，手术理念不断更新，机器人手术在食管外科深入应用，淋巴结清扫质量不断提高，全腔镜下腔内吻合技术日趋成熟。对于局部晚期食管癌，以新辅助治疗为主的诊疗模式逐渐被广为接受。
陈教授特别提到，食管癌和肺癌不一样，食管癌是消化器官，手术治疗涉及切除和重建两大问题，牵涉到颈胸腹三个重要解剖区域，重建难度大，故而被认为所有手术中最复杂，并发症及病死率最高的手术。而在重建方面，中国外科医生通过广泛开展创伤更小的微创手术以及应用管状胃代食管术，极大改善了患者的生活质量，且大幅降低了病死率和并发症，受到国际同行的高度认可。
在与陈克能教授交流的最后，他着重指出，在胸外科领域，无论是肺癌，还是食管癌，又或是纵隔肿瘤，其诊疗仍然面临着巨大的未满足需求，期待广大同道经由西子论坛这样的高水平学术交流平台，能够互通有无，力争在不长的时间里令疾病诊疗水平再上一个新的台阶。
参考资料：
[1]Zheng R, Zhang S, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016[J]. Journal of the National Cancer Center, 2022, 2(1): 1-9.
[2]National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. New England Journal of Medicine, 2011, 365(5): 395-409.
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