病史摘要
女性，62 岁。咳嗽、咳痰半月，外院 CT 示：右肺上叶结节，右肺下叶片状影。实验室检查：ESR 133 mm/H，NSE 21.09ug/L，Cyfra211、AFP、CEA（-）。曾用阿奇霉素、头孢噻肟、罗红霉素治疗半月余，均未见好转。
既往史：类风关 1 年余，口服药物至今；否认高血压、糖尿病、乙肝、肺结核史。否认手术史。
个人史：否认烟酒嗜好，否认有毒有害物质接触史。否认发烧及疫区旅居史。
PET/CT 图像
图 1
图 2
图 3
图 4
图 5
图 6
PET/CT 示：右肺下叶见沿肺边缘团片影，其内密度欠均，伴多发大小不等空腔，边缘分叶，放射性摄取异常增高，SUVmax 19.5，病灶内支气管呈枯树枝样改变并截断。
影像诊断：右肺下叶团片病灶伴多发空腔，代谢异常增高，感染性病变？建议穿刺病理学检查明确。
病理结果：隐球菌感染。
病例讨论
原发性肺部隐球菌病 (pulmonary cryptococcosis, PC) 是由新型隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。常见于获得性免疫缺陷综合征、器官移植、白血病、肝炎等免疫紊乱患者。也有研究报道近 20% 的隐球菌病发生于免疫功能正常的患者。
在我国，约 70% 的 PC 患者并无明显危险因素，与国外的统计数据差异较大。PC 患者常见的临床症状有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、胸闷、气促、盗汗、体质量下降等。少数 PC 患者在体格检查 (体检) 时得以发现。总体病程以慢性隐匿起病，病情严重时可表现为急性肺炎甚或呼吸衰竭，抗生素治疗或抗结核治疗均无效，临床极易误诊误治。
肺隐球菌病的影像学多样性与病程及机体的免疫状况相关，可分为以下几种：
1) 结节/团块样病变：可为单个或多个，也可为一个结节周边出现多个小点状结节卫星灶，直径约 0.5～10 cm。多伴有毛刺、分叶、小空泡及增强扫描强化不均匀。这种典型表现在影像学上与原发性肺癌或转移病灶高度相似。
2) 支气管肺实质浸润：表现为斑片状、片状影，大多见于免疫功能低下的宿主，患者可出现呼吸衰竭的临床表现。
3 ) 弥漫粟粒样改变：表现为满肺大小、密度、分布较均匀的粟粒状阴影，也较多见于免疫功能低下者；儿童或青年女性多出现此型改变。
4 ) 间质性改变：表现磨玻璃样改变和微小结节性损害与粟粒性肺结核相似，临床较罕见。
PC 患者出现毛玻璃模糊影时，更易见于老年患者；出现胸腔积液时，更易见于免疫抑制宿主；出现实变影时，可呈大叶或节段性分布，伴随空气支气管征、细支气管截断征、空泡征或典型的血管造影征；出现空洞时，一般为局灶性，内壁较光滑，文献报道发生率差异较大。
PC 患者初始的实变影和结节影经治疗后可演变为空洞影、纤维化病灶或支气管扩张，这种影像学变化反映了 PC 病灶从炎性渗出、肉芽肿性增生到坏死液化的病理演变过程。
18F-FDG PET 显像已被广泛用于肺部结节的良、恶性鉴别。然而 FDG 不是肿瘤特异的示踪剂，一些良性病变，尤其是感染或炎症对葡萄糖的摄取与代谢也增高。18F-FDG PET/CT 检查中 FDG 摄取增高常见于肺结核、急慢性肺炎、肺脓肿、真菌感染及寄生虫感染等。
国外研究显示 PC 患者 18F-FDG PET/CT 下肺部病灶的 SUV 值可在一定范围内波动 (0.93～11.6)，延迟显像后最高可达 15.1，这种高摄取表现与肺癌高度相似；而在无异常高摄取量时，提示病灶可能由坏死或纤维组织组成。
因此肺隐球菌病很难单纯通过 PET/CT 与 恶性肿瘤相鉴别，尤其是出现肺部单发结节且 SUV 高摄取时。目前，肺隐球菌病的误诊率仍然较高，常被误诊为肺炎、肿瘤或肺结核等，成为肺部占位性病灶鉴别诊断常见的难点之一。
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