病例摘要
患者：女，37 岁，反复气短、咳嗽，干咳为主，少痰，为白色泡沫痰，无咯血、发热。
否认结核、肝炎、高血压、糖尿病。
外院 CT 增强提示右肺中叶及双肺下叶散在多发感染性病变，建议临床治疗后复查；血象 WBC 及中性粒细胞正常。
临床抗炎治疗后效果不佳，复查 CT 右肺中叶及双肺下叶病灶变化不明显。
血象 WBC 及中性粒细胞正常，肿瘤标志物未查。
有小儿麻痹症病史。
PET/CT 检查
PET/CT 图像
全身 PET
PET/CT 所示： 右肺中叶见不规则斑片状混杂密度影，最大层面约 5.4 cm×5.0 cm，边界不清，密度不均匀，大部分呈淡薄密度影，其内见多发支气管影，PET 于上述部位见放射性摄取不均匀增高，SUV 最大值为 4.5；另，双肺内见散在多发粟粒状、小结节状及小斑片状密度增高影，部分病灶相互融合，PET 于上述部位见放射性摄取不同程度增高，SUV 最大值介于 1.0～4.3 之间。
PET/CT 诊断
1. 右肺中叶不规则斑片状混杂密度影伴代谢增高，结合病史，符合肺腺癌改变。2. 双肺弥漫多发转移。
3. 双侧肺门及纵隔未见明显高代谢肿大淋巴结。
PS: 肺内病变特征，主要为肺段分布大小不等结节、网状影，结节密度较均匀，多数结节呈小叶中心分布，粟粒结节以下肺为主，部分互相融合，伴有支气管充气征（炎性实变）、碎路石征、枯树枝征、叶间胸膜膨出等征象。
最终病理结论
纤支镜活检，病理学为右肺中叶肺腺癌。
肺炎型肺癌
肺炎型肺癌影像学表现类似肺炎，以实变、磨玻璃影为主，伴有支气管气相，早期诊断困难，相当容易漏诊、误诊。
近年来，肺炎型肺癌有呈上升趋势。
发病原因
目前病因尚不明确，可能与下列因素有关：
1. 吸烟（但较其他类型肺癌相关性弱）；
2. 肺实质损伤，如肺结核、肺间质纤维化、肺脓肿或某些病毒性肺炎；
3. 职业因素，如从事建筑、航运、货运者以及蔗糖农场主发病率相对较高。
临床表现
病灶一般位于肺外周、胸膜下，不影响大支气管，可长期无症状，影像表现与其他肺部病变相似，易误诊。
初始症状多为咳嗽、呕吐、咳痰、气急、低热、痰中带血、胸痛等肺特异性症状，不易与其他肺部疾病区分，出现上述症状时，更常被考虑为肺部感染性病变，因此容易漏诊、误诊。
病理学特点
肺炎型肺癌影像表现不典型，是周围型肺癌的一种，病灶类型多见肺腺癌，其中以粘液腺癌多见。
病理特点是癌细胞沿肺泡壁生长，不破坏肺网结构，使细支气管管壁出现不规则增厚，部分细小支气管管腔狭窄、闭塞；当肺泡间隔内充完渗液或黏液蛋白时，受累肺组织可出现网格状结构，胸部 CT 出现磨玻璃样改变。
肺腺癌的影像学表现
1. 孤立肿块型：为常见类型，表现为肺内单发或多发结节影，边缘模糊，部分呈磨玻璃或运作改变，多位于肺野中外带，尤其是胸膜下。2. 肺炎肺泡型：表现为沿肺段或肺叶分布的片子模糊影，其内常见到支气管充气征。病理性空气支气管征和空泡征，表现为实变影中出现支气管影，其走行僵硬，管壁不规则增厚，呈串珠状、杵状、残根样，这是癌细胞沿着管壁附壁不规则生长所致，使小气管腔闭塞狭窄，而大气道存在。3. 间质性（支气管血管—淋巴管型）：表现为病变沿支气管血管束分布的斑片状及网格状病变。4. 粟粒型（血行播散型）：少见。5. 混合型。
鉴别诊断
1. 结节型病灶需要与结核球、炎性假瘤、局灶性感染、淋巴瘤、出血性疾病及机化性肺炎等鉴别。
2. 肺炎型肺癌需要与大叶性肺炎、肺梗死、干酪性肺炎、淋巴瘤样肉芽肿、慢性纤维空洞型肺结核和肺间质纤维化等相鉴别，而弥漫多发病灶需与淋巴瘤、血行播散型肺结核、肺转移瘤、血行播散肺脓肿等相鉴别。
PET/CT 在肺癌诊断中的应用价值
PET/CT 是目前鉴别肺部实体肿瘤良恶性的方法中更为可靠的影像学检查方法，在确定肺癌的全身 TNM 分期及判断病灶复发等方面具有很高的应用价值。
肺炎型肺癌作为肺癌的一种特殊类型，其 FDG 摄取值较其他类型的肺癌有所降低，使得 PET/CT 对部分肺炎型肺癌的结果可能呈假阴性，因此，对高度怀疑的肺炎型肺癌应加行穿刺或胸腔镜等组织病理学检查手段以明确病情，或严密随访、观察病灶大小和密度的变化情况。
参考资料：
[1] 张银. 肺炎型细支气管肺泡细胞癌 CT 共性影像表现认识和分析 [J]. 健康必读杂志,2012,9（9）:14.
[2] 史敏华, 曹静, 狄海庭, 等. 肺炎型细支气管肺泡细胞癌 CT 和 HRCT 征象对比分析 [J]. 河北医药,2012,10（34）:2927-2928.
[3]Griffiths D J,Martineau H M,Cousens C,et a1．Pathology and pathogenesis of ovine pulmonary adenocarcinoma[J]．J Comp Pathol,2010.
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