病例作者：李俊 李易津 | 上海嘉会国际医院 大外科
简介
胃肠道间质瘤 (gastrointestinal stromal tumor, GIST)，是胃肠道常见的非上皮性肿瘤，其最常发生于胃及近端小肠，但在消化道的任何部位均可发生，偶可发生于网膜、肠系膜和腹膜。肝脏为常见的转移器官，复发性胃肠道间质瘤常见的复发部位是肝脏，高达 67%。
病例介绍
1. 主诉及现病史：
主诉：胃间质瘤术后 17 年余，间断双下肢肿胀 1 周。
现病史：患者于 17 年前因胃间质瘤在当地医院行根治性近端胃大部切除术。术后病理：低度恶性间质瘤 2.5 cm x 1.5 cm，胃周淋巴结（0/14）。术后患者未行辅助治疗，每年随访。本次就诊 3 个月前复查胃镜未见异常，1 周前出现双下肢对称性浮肿伴中上腹饱胀感，影响夜间睡眠。至当地医院就诊，查 CT 提示「肝脏巨大占位，符合 GIST 肝转移影像学表现，病灶大部分坏死，周边有活性。」
2. 既往史：
患者于 17 年前因胃间质瘤行根治性近端胃大部切除术。
既往手术病理：低度恶性间质瘤 2.5X1.5c m，胃周淋巴结（0/14）。免疫组化：CD34(+), VIM(+), S-100(-), C-kit(+)。
3. 查体
生命体征：体温: 36.5 度；心率：78 次/分；血压：126/70 mmHg；呼吸：16 次/分，血氧饱和度 98%。
专科查体：消瘦贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，可见胸壁及腹壁静脉曲张；右上腹可见巨大包块，可见静脉曲张；肝脏下缘在右锁骨中线上肋缘下约 15 cm，在正中线上肋缘下约 13 cm，无明显压痛。肝区叩痛（+），双下肢可及可凹性水肿。
3. 辅助检查
实验室：
血常规：
红细胞 RBC:3.84*10^12/L↓
血红蛋白 Hgb:82 g/L↓
红细胞压积 HCT:0.28L/L↓
血小板 PLT:263*10^9/L
白细胞 WBC:5.45*10^9/L
中性粒细胞% NEUT%:70.8%
淋巴细胞% LYMPH%:20.0%
单核细胞% MONO%:7.5%
嗜酸性粒细胞% EO%:1.5%
嗜碱性粒细胞% BASO%:0.2%
肝生化：
总胆红素：13.0 umol/L；
直接胆红素：7.2 umol/L；
碱性磷酸酶：305 U/L↑；
γ-谷氨酰基转移酶：225 U/L↑；
丙氨酸氨基转移酶：33 U/L；
天冬氨酸氨基转移酶：33 U/L；
肌酐：64 umol/L。
肿瘤标志物：
甲胎蛋白（AFP）：1.5 ng/mL；
癌胚抗原（CEA）：1.4 ng/mL；
糖类抗原 125（CA125）：11.2 U/mL；
糖类抗原 19-9(CA199)：39.1 U/mL↑。
影像学：
腹部 CT：肝右叶见一枚巨大囊性占位，大小约 19 cm×16 cm×13 cm，边缘轻度少许强化，病灶推移右肾，推移肝动脉、门静脉、下腔静脉及胆总管，肝内胆管扩张。肝内另见多发大小不等囊性灶，部分位于肝包膜下，大者约 37 mm×15 mm，未见强化。腹盆腔积液。右侧少许胸腔积液。腹盆壁皮下水肿。
CT 影像诊断： 胃肿瘤切除术后改变，肝内巨大囊性占位灶，肝内多发囊性灶，肝内胆管扩张。腹盆腔积液。右侧少许胸腔积液。腹盆壁皮下水肿。
4. 初步诊断：
肝脏转移胃间质瘤
肝内外胆管扩张
下腔静脉阻塞综合症
贫血
5. 临床综合诊治经过：
抗肿瘤治疗：
患者经 MDT 多学科会诊，开始口服伊马替尼（Imatinib mesylate）即酪氨酸激酶抑制剂 (tyrosine kinase inhibitor, TKI) 治疗，每日 400 mg 每日一次，共 3 月，治疗期间复查 B 超、CT，监测肿瘤变化。经影像科团队应用 Choi 标准（Choi criteria）评估肿瘤应答良好。MDT 多学科会议再次举行并讨论抗肿瘤治疗疗效、手术方案、肝脏切除手术风及手术获益，MDT 会议决议经抗肿瘤转化治疗后，肿瘤有 R0 根治手术切除可能，建议手术治疗。
外科手术治疗：
患者在全麻下行剖腹探查，探查可见肝脏转移肿瘤呈质软、巨大囊样占位，腹腔内探查未及异常占位，探查第一、第二肝门，探查肝静脉、门静脉、肝动脉、胆道，并使用术中超声探查肝脏，经评估肿瘤可根治性切除；续进行扩大右半肝切除术（包含肝中静脉）、胆道重建、门静脉重建、下腔静脉修补术，手术历时 10 小时，输血 400 ml。术后按照精准肝胆外科及 ERAS 理念给予围术期快速康复医疗护理，术后第 10 天患者恢复顺利出院。
手术病理：
镜下：肿瘤大小 20*15*9 cm, 内见大量坏死组织、纤维组织增生，残留肿瘤细胞约占肿瘤大小的 2%。肿瘤细胞卵圆形，核分裂罕见。免疫组化 VIM 阳性，符合间叶源性肿瘤；CD34、CD117、DOG-1 阳性，证实为间质瘤转移；SMA、Desmin、S-100、HMB45 阴性，排除肌源性、神经源性及脂肪源性肿瘤。周围肝脏组织汇管区慢性炎细胞浸润，肝窦内充血，未见肝组织纤维化及坏死。
病理诊断：残留转移性胃肠道间质瘤； 肝被膜未见肿瘤累及； 切缘未见肿瘤累及。
术后治疗及随访：
患者术后 1 个月门诊复查后，开始继续口服伊马替尼第 400 mg 每日一次，定期复查血常规及肝肾生化；并按照随访计划，分别于术后第 3 个月、术后第 6 个月复查影像学检查，第 6 个月 CT 复查未见肿瘤复发征象，并可及肝脏体积增生良好。
讨论分析：
1. 胃肠道间质瘤肝转移（GIST liver metastatsis）：有超过 60% 的胃肠道间质瘤患者复发部位是肝脏。研究数据显示：胃肠道间质瘤肝转移复发后，只进行肿瘤及肝脏切除手术治疗的患者 5 年生存率约为 27%-34%。
2. 伊马替尼新辅助治疗：NCCN 指南及相关临床实践研究显示对于孤立性肝转移患者，联合伊马替尼治疗及肝切除手术治疗，实现长期疾病控制的可能性最高。术前进行一个疗程的伊马替尼治疗 (3-9 个月)，部分患者可缩小行肝脏切除的范围。NCCN 及相关临床实践指南推荐，对完全切除的 GIST 肝转移肿瘤的患者，术后持续使用伊马替尼。
3. Choi vs RECIST vs 标准：影像学用于评价 GIST 对 TKI 的治疗反应有 Choi 标准 RECIST 标准 ，目前相关研究认为应该优先选择 Choi 标准来评估在 GIST 的肿瘤治疗反应。
4. 胆道重建：本案例在行包含肿瘤在内的扩大右半肝切除后，左肝门区断面可见左侧 S2、S3、S4、S1 肝段胆管开口，经过测量及计算，将肝内胆管成形休整为两个开口后，分别与胆总管、胆囊管行端-端吻合，另可选择肝内胆管-空肠 Roux-Y 吻合术。
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