病史摘要
2022 年 6 月 8 日 62 岁男性来厦门高尚医学影像诊断中心进行超声检查，未述任何不适，超声医师在做甲状腺彩超时发现左侧颈部淋巴结肿大且部分淋巴结纵横比＞1，当时考虑：「Ca，淋巴结转移」，但原发灶未知，带着疑问继续做上腹部彩超，彩超检查过程中发现肝脏有多发占位性病变，倾向于转移癌的可能性大，腹腔内也有多发肿大淋巴结，考虑原发灶来源于胃肠道，在仔细询问病史中发现半年前发现左侧淋巴结肿大，但在外院就诊中临床医师未做出明确诊断，也未进一步检查，因客人身体未有明显不适，故以为没事，并未重视。
超声图像
左侧颈部淋巴结超声图像
上腹部超声图像
超声检查
检查所见：
甲状腺超声检查提示：1、左侧淋巴结肿大，考虑：转移， 建议进一步检查
上腹部超声检查提示：1、肝内多发占位性病变，考虑：转移灶，建议进一步检查 2、腹腔内多发肿大淋巴结，请结合临床
病理结果：
淋巴结转移性中-低分化腺癌
转移性肝癌
概述
转移性肝癌。又称继发性肝癌。肝是最常见的血行转移器官，尸检发现在晚期恶性肿瘤患者中 40%-50% 有肝脏转移西方国家转移性肝癌的发病率是原发性肝癌的 20-60 倍，我国约为 1.2 倍。
转移至肝脏的途径
1、门静脉转移：食管下段、胃、小肠、结直肠、胰腺等
2、肝动脉转移：肺、乳腺、甲状腺等
3、淋巴系统转移：直接浸润继发灶 结直肠癌
癌细胞为何发生转移？
取决于本身恶性生物学特征及机体免疫状态无限增殖接触抑制现象丧失癌细胞间粘附现象减弱。
为何癌细胞容易转移到肝脏?
机制并不完全明了窦内皮细胞与 Kupffer 细胞潴留作用肝窦缺乏基底膜 窦内皮细胞窗孔较大 Kupffer 细胞拦截作用
肝脏转移癌的特点：病理形态保留原发癌的特征。大多数为多发，单发少见。直径数厘米以上的癌瘤常有变性。已有明显肝硬化的肝脏因循环障碍和结缔组织增生限制了转移癌的发展，较少发生转移。
超声表现
无回声型 1.9% ；弱至低回声型 39.1% ；高回声型 53.5% ；混合回声型 5.5%；其它。
牛眼征
肿块膨胀性生长，压迫外周肝组织形成的压缩带以及纤维包膜所致。
牛眼征 ：周边低回声晕宽，内回声均匀高或等回声肿瘤组织，高回声中央部有小片状低回声或无回声区 ，癌肿中心部出血坏死所致，牛眼征是转移性肝癌典型声像图，可出现任何转移性肝癌 ，<2 cm 牛眼征少见 ，>3 cm 牛眼征多见
周围组织继发征象
血管受压或移位；胆系受压；肝周围原发癌对肝脏的直接浸润；罕见门静脉；肝静脉；下腔静脉癌栓。
治疗
转移性肝癌须根据原发肿瘤的治疗情况，统筹计划行综合治疗。如转移癌病灶为孤立性，或虽为多发但局限于肝的一叶或一段，而原发肿瘤已被切除，如病人全身情况允许，又无其他部位转移者，应首选肝切除 (手术原则：完全切除肿瘤，切缘距肿瘤>1 cm，最大限度保留健康肝组织)。
对不适应手术切除的肝转移癌或术中发现不能切除者，根据病人全身及原发肿瘤情况，选用区域灌注化疗、肝动脉栓塞化疗 (TACE)、经皮肝穿刺注入无水酒精疗法 (PEI)、射频消融或冷冻等局部治疗
转移性肝癌是否行肝移植治疗，多数学者持反对意见，但也有报告，经过认真筛选的病例，肝移植后 5 年生存率可达 69%。
鉴别诊断
原发性肝癌；肝血管瘤；肝囊肿；肝脓肿肝硬化结节；肝脏局灶性增生；肝内局限性脂肪堆积。
总结
检查时发现如图肿块诊断有哪些?
应该如何进一步确诊?
1、询问病史：有无发热？有无肝病史？有无其他恶性史？
2、查看其他影像学检查。
3、建议进一步检查: 增强 CT、MRI、CEUS 肝活检。
参考文献：
1、汤钊猷主编. 现代肿瘤学. 第 2 版. 上海：上海医科大学出版社. 2000. 735-774.
2、王宝恩、张定凤主编. 现代肝脏病学. 北京：科学出版社. 851-884
3、许剑民，钟芸诗，秦新裕 2008 版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 中华胃肠外科杂志，2009，4：333-33
4、潘宏铭。结直肠癌肝转移多学科综合治疗的进展。临床肿瘤学杂志，2009，8：673-676
5、蔡三军。结直肠癌肝转移的治疗现状。中华胃肠外科杂志，2009，4：430-431
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