高尚病例：三次内视镜均阴性， PET/CT 提示食管癌

高尚医学影像诊断中心

2022-04-22 14:57:50

病史摘要

林先生，58 岁，吞咽疼痛半年余，以吞食粗制食物明显，渐加重。鼻咽镜示：慢性咽喉炎。胃镜示：食管炎，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。予以药物治疗，症状仍日渐加重，林先生半年内做了三次胃镜均未见明确肿瘤征象。临床医师高度怀疑食管恶性病变，建议林先生行 PET/CT 检查。

PET/CT 影像图：

PET/CT 示：

食管颈段管壁增厚，管腔狭窄，邻近气管上段后壁受挤压，放射性摄取异常增高，考虑为食管癌，建议食管镜活检病理学检查明确。

本中心医师建议林先生行第四次内视镜检查，可选择超声内镜，对 PET 所示病灶区予以活检。第四次内视镜检查活检病理证实为食道癌。

病例讨论

概述及临床特征

我国食管癌发病有明显的地区差异，福建属于高发区域，且食管癌的病死率较高。对高发区高位人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变，起到早诊断早治疗的作用，改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果。

食管癌病变好发于中下段，食管上段癌相对发病率较低。内镜下定位距门齿 25 cm 上的食管癌成为食管上段癌，病变以第一狭窄处较多见。食管上段癌所处解剖结构复杂，手术困难且疗效欠佳，目前多采用放射治疗，及早发现是取得较好疗效的关键。

食管上段癌早期临床症状大多数不典型，对无明显梗阻病灶，内视镜进镜或吞钡速度过快、咽喉部应激反应症状剧烈的患者极易发生误漏诊，混淆为胃食管反流病、冠心病等而延误治疗时机，国内学者统计其内视镜误诊漏诊率 13.1-34.96%，X 线钡餐漏诊 21.49-31%。

此外，早期食管癌主要以充血型、糜烂型表现形式，部分粘膜仅有粗糙颗粒感，极易误诊为食管炎，有条件可做内镜超声检查判断其浸润深度和范围。

PET/CT 在食管癌的应用

正电子发射计算机断层显像（PET/CT）可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。与胃镜及 CT 相比，18F-FDG PET/CT 在食管癌病灶检测方面有更高的敏感性及特异性，因而能更精确地进行 TNM 分期。

此例中，三次内镜室检查均未发现癌变征象，而 PET/CT 因其高敏感性和特异性强烈提示癌变，在 PET/CT 指导下行第四次内视镜（超声内镜）检查活检予以证实，早期发现了食管上段癌。

PET/CT 检查较胸部 CT 能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET 可以发现 15%～20% 的患者存在远处转移。

另外 PET/CT 还可用于食管癌的疗效评价，术前放疗及化疗均推荐应用 PET/CT 检查。利用 18F-FDG PET/CT 检测，不仅可以对食管癌患者早期放疗疗效进行评估，也可为其预后预测提供数据支持。

建议局部进展期食管癌在手术前、术前治疗时、根治性放化疗时，应用 PET/CT 提高分期检查的准确度，和作为术前治疗、根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充。

此外，我国学者还回顾性分析老年食管鳞癌患者的临床资料及治疗前 18F-FDG PET/CT 显像，发现显像所获得的 MTVtot 及 TLGwb 是影响患者预后的独立危险因素。MTVtot 及 TLGwb 较高的患者预后相对较差，临床可参考治疗前 18F-FDG PET/CT 显像代谢，制订个体化治疗方案，从而达到精准治疗。

食管癌治疗后复发的临床治疗决策主要取决于复发的范围和程度，18F-FDG PET/CT 的优势在于可以进行全身范围的扫描，很好的判断复发的范围并通过半定量指标 SUV 值量化病灶的糖代谢情况，进而判断复发，灵敏度高。所以在临床上怀疑食管癌治疗后有复发转移，推荐 18F-FDG PET/CT 用于复查。

但 SUV 的临界值和治疗后行 PET/CT 的时间尚没有统一标准化，治疗后行 PET/CT 的时间可能会影响 PET/CT 判断的准确度。因为在某些情况下如放射性食管炎和与活检相关的炎症发生时实施 PET/CT 可能影响对于病灶的判读。

综上，18F-FDG PET/CT 在食管癌的诊断、临床分期、指导放射治疗、疗效评估、评估预后及肿瘤复发中的均起到重要作用。

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