南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科完成一例颈侧入路联合口内入路切除咽旁间隙肿瘤术

近日，南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科完成一例颈侧入路联合口内入路切除咽旁间隙肿瘤术。咽旁间隙肿瘤（Parapharyngeal space tumors, PSTs）位于咽肌环和咀嚼肌群之间，解剖区域隐蔽、毗临关系复杂，在临床上较少见，约占全身肿瘤的 0.5%～ 1.5%[1-2]，其中 70%～85% 为良性；其中 30%～45% 为涎腺来源，30%～35% 为神经源性 [3]，其他来源占 20%～40%。

咽旁间隙肿瘤的治疗以手术为主，以口外入路（External approaches, EAs）为传统的手术方式，常用的口外入路手术方式有经颈侧入路 [4]、经颈腮腺入路 [5]、经颈下颌骨入路 [6-7] 等。随着内镜在临床上的广泛应用，以及头颈部微创手术概念的不断深入，PSTs 的手术方式也在不断更新 [4]，口内入路（Endoscopy assisted transoral approach，EATA）切除咽旁间隙 的手术方式被越来越多的学者认可。

病例特点

1. 病史：

患者女，49 岁，因「反复头痛 3 年半余，加重 20 余天」于 2022 年 3 月 7 日入院，头痛以左侧耳下为主，牵扯放射至整个头部，呈间断性发作，发作时间无规律，近 20 天发作较前频繁，偶伴恶心、呕吐感，无眩晕，无涕中带血及吞咽不适等。

2. 查体：

口咽部及喉咽部：口咽清洁，软腭抬举对称，无局部膨隆，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，咽后壁及咽侧壁未见膨隆，手指伸入口咽腔探查左侧咽旁未及明显肿物。间接喉镜检查大致正常。颈部：颈无抵抗，未见颈动脉异常搏动，未见颈静脉怒张，颈侧区未触及肿物。

3. 辅助检查：

2018-8-24 口咽部 MRI 平扫+增强（图 A）：左侧咽旁后间隙富血供占位，考虑良性肿瘤。

2022-3-9 颈部 MRI 平扫+增强（图 B）：鼻咽部左侧咽旁、翼内、外肌间隙内占位，考虑良性肿瘤性病变，较 2018-12-17 片有增大。

2022-03-09 口咽部 CT 平扫+增强（图 C）：左侧咽旁间隙结节，较 2018-08-23 片稍增大。

2022-03-09 电子喉镜（图 D）、颈部彩超等检查：未见明显异常。

治疗经过

入院后制定严密的治疗方案，经讨论后决定于 2022 年 3 月 12 日全麻下行颈侧入路（探查）联合口内入路的咽旁肿瘤切除术。

术中首先探查左侧颈侧区，解剖出胸锁乳突肌、颈内静脉、颈内动脉、颈动脉三角、迷走神经，其间隙未见肿物，随即关闭颈侧术腔，进行口内入路探查。

上开口器暴露口咽部后，以碘伏消毒口咽部黏膜，参考影像上肿瘤部位，在最靠近肿瘤的软腭、硬腭及咽侧壁做黏膜切口，随后钝性分离咽缩肌，剥离子及双极电凝逐层分开位于肿瘤表面的软组织，显露肿瘤包膜。

松解后用食指及中指钝性分离肿瘤与周围组织粘连处，在肿物包膜外分离瘤体，边分离边双极电凝包膜血管，直至肿物成功分离，经口取出一约 3.5*2.5 cm 大小肿物，包膜完整，质软（图 E）。切除肿瘤后残留术腔用双极电凝及纱血纱填塞止血，鼻内镜下查看术野无活动性出血后，逐层缝合术腔，充分缝合肌肉纤维层以彻底封闭术腔。

术后情况

术后静滴抗生素及康复新液含漱以预防感染。术后第 1-2 天患者诉头痛消失，咽痛明显，伴张口困难；术后第 3 天疼痛开始缓解；术后第 5 天复查口咽部 MRI 平扫+增强（图 F）提示术区无肿瘤残留；术后病理示：多形性腺瘤。

术后第 6 天恢复良好出院，查体（图 G）：左侧软腭、咽侧壁伪膜形成，创面愈合可。患者对上述治疗效果满意。

总结

口外入路切除咽旁间隙肿瘤是临床上经典的手术方式，但这些入路常导致 一些并发症，如暂时或者永久性面瘫、颈部瘢痕，以及切除正常组织后带来的面部外形不对称。

自从内镜应用于微创手术以来，越来越多的学者应用口内入路的手术方式切除咽旁间隙肿瘤，这样既能达到微创手术的效果，又能保证视野以及可视化暴露肿物边界，保证切缘的安全性。笔者认为：若瘤体较小、位置表浅且明显凸向口咽腔的非血管源性且包膜完整的良性肿瘤常可考虑采用口内径路的。

特别是对于肿瘤主体位于咽侧、临床检查凸向咽腔明显的肿瘤，其咽侧壁组织已经受压菲薄，口内路径明显距肿瘤较近且创伤小，手术即简单又能达到微创的效果。

经口内径路行手术需遵循的原则如下：①确保能获得较为宽敞的手术视野；②保证能获得不同视角窥视肿瘤及周围毗邻结构；③能精准分离重要的神经血管并行相应的保护；④尽可能完整切除肿瘤；⑤尽可能避免经过污染区；⑥在满足上述原则基础上尽可能考虑术后功能恢复及美容等生活质量问题。

总之，手术前的可行性判断及风险评估对于切除咽旁间隙肿瘤手术径路的选择非常重要。

参考文献

[1] Cassoni A, Terenzi V, Della MM, et al. Parapharyngeal space benign tumours:our experience[J]. 2014,42(2):101-105.

[2] Shahab R, Heliwell T, Jones AS. How we do it: a series of 114 primary pharyngeal space neoplasms[J].Clin Otolaryngol, 2005,30 (4):3 64-367.

[3] Locketz GD, Horowitz G, Abu-Ghanem S, et al. Histopathologic classification of parpharyngeal space tumors: a case series and review of the literature[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2016, 273(3):727-734.

[4] Rzepakowska A, Osuch-Wójcikiewicz E, Krupa Z, et al. Surgical treatment results of parapharyngeal space tumors: a report of 22 cases [J]. Otolaryngol Pol, 2018, 72(4): 9-16.

[5] Hussain A, Ah -See KW, Shakeel M. Trans -oral resection of large parapharyngeal space tumours [J]. Eur Arch Otorh inolaryngol, 2014, 271(3): 575-582.

[6] Cassoni A, Terenzi V, Della Monaca M, et al. Parapharyngeal space benign tumours: our experience [J]. J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42(2): 101-105.

[7] Chen WL, Wang WJ, Huang ZQ, et al. Osteotomy in the vertical ramus outside the mandibular foramen for tumours in the parapharyngeal space [J]. J Craniomaxillofac Surg, 2014, 42(3):e29-e32.