病史摘要
男，58 岁，发现盆腔占位 1 月余。
MR 图像
MR 平扫+DWI：右侧输尿管下段走行区、膀胱三角区见团块状不均匀稍长 T1 稍长 T2 信号，压脂像上呈不均匀稍高信号，大小约 8.1 cmX6.3 cmX5.1 cm，DWI 像上呈稍高信号，ADC 图上呈稍低信号，部分病灶突入膀胱内，右侧精囊腺受侵犯，左侧精囊腺未见异常信号。
MR 诊断
右侧输尿管下段走行区、膀胱三角区恶性肿瘤，右侧精囊腺受侵犯，符合输尿管癌表现。
相关检查
随访
病例分析
右侧输尿管下段走行区、膀胱三角区肿瘤形态不规则，DWI 像上呈稍高信号，ADC 图上呈稍低信号，部分病灶突入膀胱内，右侧精囊腺受侵犯，符合恶性肿瘤表现。
输尿管癌
病理与临床
原发性输尿管癌是少见的尿路上皮恶性肿瘤，依组织类型分为移行细胞癌、鳞癌和腺癌，其中以移行细胞癌最为常见。用于输尿管癌诊断的主要影像方法有 B 超、静脉肾盂造影 (IVP)、逆行输尿管造影 (RUP)、CT、MR。有研究显示对输尿管癌的诊断准确率依次为 B 超 (47.6%)、IVP(11.50%)、RUP(80.6%)、CT(63.0%)、MR(91.4%)，可见 MR 是诊断输尿管癌影像方法中准确率最高的。特别是磁共振尿路成像 (MRU) 作为一种无创、安全、快捷的影像检查方法，已广泛应用于临床，在输尿管病变的诊断中占据更大的优势。
影像技术
原发性输尿管癌之前主要采用超声和 IVP 或 RUP 检查，但超声易受肠道气体干扰，而 X 线主要通过梗阻扩张等间接征象显示病灶，两种方法都存在缺点。随着 CT 应用于临床，特别是双源 CT 增强三维重建技术的应用，本病诊断准确性得到明显提高，但其辐射损伤仍然是潜在危险。
MR 作为一种完全无创的检查方法，可以多种参数、多平面成像，具有良好的软组织分辨力。特别是 MRU 的应用，对于原发性输尿管癌的检出率有非常大的提高。MRU 使实质脏器和流动液体呈低信号，从而在含水管腔与周围结构间形成明显的信号对比，以显示尿路的形态变化。同时，MRU 无肾功能依赖性，尿路积水越重，图像显示越清，尤其对于无功能肾脏或梗阻严重致输尿管无法显影的患者价值更大。因此，MRU 对确定输尿管是否扩张及梗阻水平的定位十分准确，此外，MR 增强扫描可以反映病变的血供情况，能够更加准确地显示病变的生长方式与范围，更有助于鉴别输尿管肿瘤性与非肿瘤性病变。
MR 表现
输尿管癌大多数为中分化的肿瘤，分化良好的肿瘤病灶较局限，生长方式呈结节状、菜花状、息肉状向腔内突出，管腔横径未完全占据时一般不引起管腔增宽，肿瘤完全占据管腔或大于管腔横径时易引起管腔增宽，甚至使管腔呈膨胀性改变。这类肿瘤一般不向管壁外浸润，故管壁连续性存在，管壁与周围组织仍可辨认，仅表现为管壁变薄。而分化差的肿瘤其生长方式呈浸润性生长，表现为沿管壁向腔内外侵袭性生长，致输尿管腔狭窄或闭塞，此外，还可合并区域性淋巴结肿大或远处转移。
在 MR 上，输尿管癌的直接征象是软组织肿块，表现为结节状、分叶状、不规则局限于管腔内，其输尿管外壁光滑；部分沿输尿管内外浸润性生长，致管壁增厚并输尿管周围不规则状软组织肿物。肿块 T1WI 呈低或等信号，T2WI 呈稍高信号，增强后呈中度至明显强化。另外，输尿管癌可伴邻近脏器侵犯，输尿管上端癌往往会侵犯肾盂并在肾盂内形成肿块；输尿管下端癌往往会累及膀胱并在膀胱内形成肿块。
MRU 能够清楚地显示输尿管癌的梗阻端及积水等间接征象，梗阻端的输尿管多表现为截然中断，亦可表现为鼠尾状狭窄中断，伴梗阻平面以上输尿管及肾盂肾盏扩张积水。无需造影剂的 MRU 能够非常直观清楚地显示输尿管全貌，具有良好的对比度，效果堪比 IVP。
鉴别诊断
1. 浸润性生长的输尿管癌须与输尿管炎症鉴别：
输尿管炎症管壁轻度均匀增厚，管腔轻度狭窄，范围长，边缘光整，与正常输尿管呈移行性，MR 抑脂序列上较癌信号高。而输尿管癌致管腔狭窄、闭塞，管壁不规则增厚，范围多较炎症局限，病变段输尿管与周围组织界线不清，并形成软组织肿块。
2. 向管腔内生长输尿管癌主要与结石鉴别：
结石呈圆形，梗阻端呈杯口状充盈缺损，T1WI 与 T2WI 多均为低信号，增强后不强化。而向管腔内生长的输尿管癌呈结节状、菜花状、息肉状突出，肿块大时使管腔扩张、膨胀、迂曲。T1WI 呈低或等信号，T2WI 呈稍高信号，增强后可见强化。
总之，MRU 能够清楚显示输尿管的走向，准确判断输尿管梗阻部位及程度，具有非常高的检出率。同时，MR 具有良好的软组织分辨力和三维成像的能力，能够明确输尿管肿瘤的部位、形态、大小范围和周围组织的改变，增强扫描病灶呈中度至明显强化。因此，MR 联合 MRU 及增强检查能够全面准确地提供原发性输尿管癌的影像特点，对其诊断及鉴别诊断具有重要价值，是目前影像方法中诊断输尿管癌的理想方法。
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