肝门部胆管癌能不能微创治疗？难！但是能！

绵阳市第三人民医院

2021-11-17 14:32:19

肝门部胆管癌是常见的胆道系统恶性肿瘤，因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点，给手术切除造成极大困难，肝门部胆管癌根治术也被业务认为是肝胆专业的「高峰」。而全腹腔镜下的胆管癌根治切除手术，对外科医生而言就更为棘手。那么，全腹腔镜下的胆管癌根治切除手术能不能做呢? 难！但是能。四川绵阳市第三人民医院肝胆胰外科不久前就成功实施一例。

日前，市三医院肝胆胰外科首次成功实施腹腔镜下肝门部胆管癌根治术（右半肝切除+全尾状叶切除+淋巴结清扫+胆肠吻合术），标志着肝胆胰外科在腹腔镜下肝门部胆管癌根治方面成功攀上「高峰」，积累了进一步开展腹腔镜胆道手术的宝贵经验，同时也是外科微创技术不断创新的一次成功实践。

52 岁的张叔是一个务农的汉子，平日里身强体壮，从未住过院。前两周，家人发现他眼白、皮肤肉眼可见的发黄，后到市三医院来检查，哪知一查竟患上肝门部胆管癌。一听到是癌症，张叔一家顿时心急如焚，赶紧办理入院，准备手术治疗。入院检查发现，肿瘤位于肝门部及右肝管，手术需要切除右半肝及全尾状叶，约占全肝体积 60%。

肝胆胰外科副主任古广强组织全科医师进行了病例讨论，尽管科室有多例开腹胆管癌根治术经验，但考虑到张叔出院后还要承担一定的体力劳动，开腹手术创伤大、恢复慢，以微创的方式来切除病灶不失为一个相对理想的选择。手术团队反复推演、讨论，对实施腹腔镜下肝门部胆管癌根治术充满信心。

手术过程

引流清「淤」改善肝功能

张叔入院时胆道已梗阻严重，肝功能差，因此正式手术前，张叔在超声诊断科进行了超声引导下经皮经肝穿刺胆道置管引流术，引流胆汁、疏通胆道，直至肝功能明显改善，可以做腹腔镜下肝门部胆管癌根治术。

剥「鸡蛋膜」分离肠管粘连

术中，古广强打通观察孔，通过摄像头发现张叔腹腔有明显的粘连，肠管结构基本全部紊乱，肝脏被糊在后面，连看都看不到，这种情况下只能慢慢分离粘连。分离肠管粘连如同手剥鸡蛋膜，需要将肠管分离开来但是又不能弄破。古广强微创团队有丰富的腔镜手术粘连松解经验，在团队的小心操作下，粘连的肠管被一步步分离，肝门充分暴露出来。

断舍离切掉病变部位

此时手术进入了关键一战。古广强需要做的是「断舍离」——离断胆总管、切除肝脏。肝脏素有「人体化工厂」之称，内部管道如同树根般盘根错节，各种血管纵横交错，稍有不慎就会割破血管，出现大出血、胆漏等情况。因此，肝脏手术难度和风险极大，对主刀医生要求极高。要彻底清除病灶，这不仅要求主刀医生有丰富的经验，更要下功夫研究张叔的资料，才能精准预估包裹在肝脏内部的血管位置。为了达到根治性切除的目的，古广强借助术中腔镜超声定位，阻断肝门，一点一点地切除肝脏、肿瘤。

手术的全过程都必须精神高度集中，一丝一毫都不能大意，一分一秒都不能松懈。稍有不慎行差踏错，都可能引发大出血，转成开腹手术或者导致更严重的后果。

这台手术像坐过山车一样惊险，长达 10 个小时的手术，是对我们体力和精力的极大挑战。所幸，古广强团队的努力没有白费，张叔的手术十分成功，术中出血量仅约 100 ml，只在腹部留下 5 个 5-12 毫米的创口。术后第 3 天，张叔就可以进食和下床活动了，目前已经康复出院，回家静养。

医生提示：肝脏是血供非常丰富的器官，难以控制的术中出血是腹腔镜肝切除最常见的中转开腹因素。张叔肝脏切除范围大，术野暴露困难，还需要行胆肠吻合术。而肿瘤长在肝门部，位置深，在术中不好显露，肿瘤又容易侵犯肝实质和血管。因此，该手术本身难度大、风险高，更何况在腹腔下做，更是难上加难。术前的精准评估可以极大程度上避免术中难以控制的出血、医源性胆管损伤及术后肝功能衰竭，提高手术的成功率。术中止血是决定手术能否成功与安全的关键。为了这次手术的成功，我们对每个环节进行了严格把控。

长期以来，肝门部胆管癌被认为是无法用手术彻底根除的癌肿，但随着影像学和外科技术的进步，肝门部胆管癌的诊断和治疗水平不断提高，手术成功率也在逐渐提高，患者生存质量明显改善。而微创技术的不断发展和运用，以「微创之光」打开希望的通道，为更多生命照亮远方。