吴彤主任、李智慧医生：一文理清移植后患儿回归校园的注意事项丨博医同行 安心开学专题

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9 月伊始，全国中小学陆续开学、返校，血液病患儿也不例外。但血液病患儿治疗结束后，还需定期随访以监测与控制病情，如何安全回归校园是患儿与家长特别关注的问题。

为帮助患儿更加顺利、安心回归校园，高博医学（血液病）北京研究中心北京博仁医院吴彤主任、李智慧医生分享了有关「白血病患儿回归校园有哪些注意事项」的专题讲座。

移植后影响患儿回归校园的因素主要有哪些？

李智慧医生强调，患儿回归校园的首要因素是要进行心理建设——阳光和正能量的心态十分重要，不仅是患儿，更是整个家庭都要传递给孩子一种乐观、积极、向上的心态和情绪。

其次，李智慧医生指出，白血病治疗的终极目标是回归正常的学习和生活。而决定回归校园的另一个主要因素就是患儿的免疫功能基本或完全恢复正常。

免疫功能恢复的观察指标主要有哪些？

治疗后的 6 个月、9 个月、一年及一年半的时间分别要至医院做免疫功能恢复情况的相关检测，包含血常规、淋巴细胞亚群及特定蛋白六项。

血常规：要关注白细胞、血红蛋白及血小板的恢复情况，尤其要注意中性粒细胞以及淋巴细胞的数值是否在正常范围；

淋巴细胞亚群：CD19 B 细胞及 T 细胞、NK 细胞的比例是否正常；

特定蛋白六项：检测免疫球蛋白的情况，如果 B 细胞功能发育不良，则会影响免疫球蛋白的水平；如果 IgE 的数值偏高可能提示患者存在慢性移植物抗宿主病（cGVHD），但轻度病症并不影响返回校园。

另一个备受关注的问题：免疫功能恢复需要多长时间呢？

李智慧医生指出：一般来说，化疗的患儿免疫功能在停化疗药后 3-6 个月开始恢复，多数孩子停药一年基本恢复正常；免疫治疗比较特殊，接受过利妥昔单抗的孩子，多数在最后一次利妥昔单抗治疗后 6 个月的时候免疫功能恢复；CAR-T 治疗的患儿，免疫功能恢复的时间与 CAR-T 的持续时间有关，大多数在 CAR-T 回输后的一年多才开始恢复；移植后的患儿移植后 1 年左右根据免疫抑制剂的使用情况才可能开始恢复。

还有家长比较关注疫苗接种的问题

李智慧医生解释道：很多学校对于疫苗接种都有要求，首先要明确疫苗可分为灭活疫苗、减毒活疫苗等。对于 B 细胞功能恢复良好的孩子，可以尝试从灭活疫苗开始接种，先不接种减毒活疫苗。而对于 B 细胞功能、T 细胞功能都恢复的孩子来说，可以先接种灭活疫苗，如无明显不良反应，再接种减毒活疫苗。而对于刚结束治疗的患儿，由于免疫功能低下，应暂缓接种，特别是减毒活疫苗，以免引发严重的副反应。
孩子能否接种疫苗还应咨询主治医生的建议后谨慎决定。

另外，李智慧医生总结：建议患儿移植后最少一年，免疫功能基本恢复后再考虑上学；饮食的基本原则仍是干净、新鲜、卫生，避免买超市的成品、半成品，化疗期间一定要注意肠道感染的问题，忌生冷辛辣和各类饮料；上学时要注意佩戴口罩，避免交叉感染；体育课需减少剧烈运动，结合自身情况选择适合的运动，如有皮肤 cGVHD 患者要避免日光照射；接种疫苗需三思，应完善相关检查并与主管医生充分沟通。

移植后如何随访？

上学后仍需严格按照医生的指示

到院复诊随访，主要包括以下项目：血常规、生化全套、病毒检测、血药浓度监测（如服用环孢素、他克莫司、伏立康唑、泊沙康唑的患者）。

淋巴细胞亚群及免疫球蛋白监测是检测免疫功能恢复的重要指标。

定期复查骨穿、腰穿。骨穿：移植后 1-2 年，每三个月复查一次，移植后两年以上，每半年复查一次；腰穿的间隔相比骨穿要长一些，可依据情况半年或一年进行一次，主要用于评估疾病状态，是否达到完全缓解。

此外还需根据情况进行胸部 CT、肺功能、心脏检查、血液激素水平检查等。李智慧医生强调胸部 CT 检查能够尽早发现患儿的肺部病变如肺 GVHD，及时干预、对症治疗能够避免病情恶化。

移植后还需进行微小残留病变（MRD）的监测以及维持治疗，MRD 的检测方式包括流式细胞仪、融合基因定量、二代测序（NGS）等。

流式细胞仪是检测 MRD 最常用的方法，它能够检测到 10-4 级别的水平。而更为敏感的 NGS 以及融合基因定量的检测方法，能够检测到 10-6 级别的水平。

但融合基因定量检测并不适用于所有患儿，该方法仅限于少部分存在融合基因的患者，根据欧洲白血病网（ELN）的建议，WT1 的表达不应该作为 MRD 的标记；FLT-ITD、FLT-TKD、NRAS、KRAS、DNMT3A、ASXL1、IDH1、IDH2、MLL-PTD 和 EV1 的表达均不能单独作为 MRD 的标记；NPM1、RUNX1、TP53、IKFZ1 基因突变和 IgG/TCR 基因重排可作为 MRD 的标记；克隆造血相关的基因突变还可见于正常高龄人群中，因此并不适合作为 MRD 的标记。

不同类型的疾病移植后应该注意什么？

血液系统疾病移植主要分为良性疾病和恶性疾病。

1 良性疾病：

再生障碍性贫血在 9 个月内应注意环孢素或他克莫司浓度维持在有效范围，早期减药太快可能导致血象生长不好，后期补救效果不佳。

噬血细胞综合征移植后注意 GVHD、血浆 EBV DNA 定量，如按全血 EBV DNA 定量监测病毒拷贝数阳性，则会导致治疗过度；

2 恶性疾病：

复发难治性急性 B 淋巴细胞白血病行 CAR-T 后的桥接移植的移植后注意原发病、GVHD 表现以及 B 细胞免疫功能恢复的情况；

复发难治性 T 系血液系统恶性肿瘤行 CAR-T 后的桥接移植的移植后注意感染的发生。

直播答疑环节

Q1 孩子在校期间需要一直佩戴口罩吗？

能在学校食堂吃饭吗？

吴彤主任：首先目前仍是新冠肺炎流行期间，患儿在公众场合下还是应该全程戴口罩。患儿在秋冬季呼吸道感染多发的季节，建议佩戴口罩以降低呼吸道感染的几率。

另外学校食堂就餐需要注意要食用充分加热后新鲜、干净的食物；避免吃凉拌菜、咸菜，不喝饮料，要喝消毒杀菌后的水。

Q2 患儿回归校园后，

体育运动上需要注意哪些？

吴彤主任：患儿回归学校后体育活动应该逐渐增加，比如说从做体操开始、散步，移植后体力需逐渐恢复，早期要避免剧烈的运动比如短跑、跳马等。

另外要注意骨质疏松、心脏功能等问题，还有一些移植后的患儿，比如存在肺部 GVHD，可能会发生活动后气短，由于脏器限制减少耗氧量，这部分患者也不能剧烈运动。运动对于患儿的恢复和情绪都是有所帮助的，应鼓励孩子做一些力所能及的活动，如体操、散步等。

Q3 白血病治疗是否会影响

女性患儿的月经以及生育功能？

吴彤主任：化疗骨髓抑制期比如血小板值较低的时候，临床医生可能会干预患儿的月经周期，以减少大出血的风险。等到血象恢复正常，则停止用药，不再做干预。良性疾病的治疗，如再生障碍性贫血使用的是非清髓的预处理方案，是不影响月经的，免疫抑制剂停服后，大部分患者月经可自行恢复。

但如果是恶性血液病的治疗，如采用的是清髓的预处理方案，会影响性激素水平，月经很难自行恢复。我会推荐这部分患者去妇产科就诊，检测激素水平、B 超等，由专业医生指导形成人工月经周期，激素水平性接近同龄人，对毛发、皮肤、骨骼、肌肉、体力包括睡眠、食欲都会有明显的改善。

Q4 维持治疗期间

需要吃增加抵抗力的保健品嘛？

吴彤主任：首先要强调均衡饮食，吃好饭，各种营养素自然可以得到补充。肉类、水果、蔬菜、主食都要吃。部分孩子有偏食的情况或者说食量不足，依靠吃保健品或营养品补充，我们不太主张。保健品成分也不是特别清楚，吃了之后反而会打乱孩子正常的饮食习惯。

首先把三餐吃好，这个才是是最重要的。特别是有的保健品可能添加了激素或铁剂，而血液病患儿治疗过程中多次输注红细胞，再补充铁，可能发生铁过载反而不利。

Q5 轻排或慢排的患儿可以上学吗？

吴彤主任：存在轻度排异或慢排不是限制患儿回归校园的因素，大部分孩子在移植后 1-2 年，免疫功能可恢复正常或接近正常水平，免疫抑制剂已停用或只需服用维持量，如激素用量三片以内或者他克莫司用量 0.1 毫克以下，这种情况，孩子是可以考虑回归校园的。

Q6 移植后需要喝中药调理身体嘛？

李智慧医生：由于中药具体成分不明确且部分中药属于免疫调节剂，与移植后服用免疫抑制剂的患儿目的相背离，对于一般状况良好、病情稳定的患儿，通常不建议服用中药制剂。另外对于冬虫夏草类的补品也不建议患者随便食用。

Q7 化疗维持阶段是否能吃海鲜？

李智慧医生：我个人不建议吃海产品，海产品比较容易引发过敏，另外如果清洗制作的过程中不干净，容易引发肠道感染、腹泻等问题。

最后，吴彤主任做了如下总结：

建议在患儿移植后 1-2 年，没有活动性感染、没有明显的排异反应、免疫功能、血象正常或者接近正常，再返回校园；

饮食方面要注意吃充分加热后、干净新鲜的食物；

注意佩戴口罩，预防呼吸道感染；如果冬天班级里存在流感的状况建议短时间在家休息，避开流感高发期；

建议移植一年以后免疫功能恢复正常再考虑接种灭活疫苗；移植后两年，停用免疫抑制剂，免疫功能完全正常后再考虑接种减毒活疫苗；具体还要咨询经管医生。

移植后的随访非常重要，对于血液恶性肿瘤患者来说，5 年以上不复发才能成为治愈；移植后前三个月，每个月做一次原发病的评估；移植后三个月到两年期间，建议是每三个月做一次原发病的评估，对于特别高危容易复发的患者，根据情况缩短随访间隔；除了原发病的评估，还需要做免疫功能的评估；

除此之外还要关注患儿的生活质量比如口腔牙齿、眼睛、心肺功能、内分泌水平的健康。

「我做血液病移植已经 30 多年了，我曾经的患者现在有很多已经大学毕业、工作、结婚生子，所以我们不但要治病，更要回归正常生活，这才是我们医生的目的。希望每一个孩子都加油，我也期待大家的好消息。」吴彤主任最后讲到。