前言
在日常影像检查工作中，我们常常会遇到肋骨破坏的病例，影像征象表现为溶骨性或成骨性，单发或多发，周围伴或不伴有软组织，FDG 高摄取，影像表现极具相似性，难以鉴别，容易出现误诊。
以下为常见的肋骨破坏病例分享。
病例一
病史摘要：
患者男性，57 岁，右侧胸痛 1 月余，偶咳嗽，无咯血、无发热。
外院胸部 CT：右侧肋骨骨质破坏伴软组织肿块，双肺小结节。
右侧第 3 肋骨质破坏伴软组织肿块，胸 3 椎旁软组织，FDG 高摄取。
腰 2 椎体、寰椎骨质破坏，FDG 高摄取。
双肺多发小结节，FDG 轻度摄取。
重点：甲状腺右叶低密度结节，FDG 高摄取。
甲状腺低密度结节，内砂粒样钙化，FDG 高摄取。
诊断：
甲状腺癌（部分乳头状癌，部分低分化癌）。
右胸壁肿物穿刺：符合甲状腺癌转移。
病例二
病史摘要：
患者男性，57 岁，发现右侧胸背部肿物 1 月余。
体格检查：右侧胸背部触及一肿物，质实，界欠清，无触压痛，活动度一般。
门诊 CT：右胸壁肿物，未除骨、胸膜肿瘤。
B 超：左肾实性占位（尿频、无血尿）。
CEA：0.4，AFP：22.7↑，CA153 42.1↑。
血常规、肝肾功能、血糖正常。
右侧单发肋骨、左肾、肝脏见 FDG 高摄取病灶。
肋骨溶骨破坏，软组织肿块，凸向肺内、胸壁，FDG 高摄取。
左肾增大，软组织肿块，外凸，边界不清，肾周筋膜增厚。FDG 不均性高摄取，中央坏死区。
CT 增强，显示肿块强化特征、肾门血管有无侵犯。
PET-增强融合图
肋骨肿块，增强不均性强化。
诊断：
左肾癌，单发肋骨转移、肝转移。
病例三
病史摘要：
患者女性，36 岁，左后肋区疼痛 1 月余，未诉其它不适。
肋骨破坏，FDG 高摄取。
宫颈病变，FDG 高摄取。
诊断：
宫颈癌，单发肋骨转移。
肋骨转移性肿瘤
以血行转移为主。血行转移以脊椎静脉型为主，因为在解剖上，盆腔、胸腔、四肢静脉及脊椎静脉丛有广泛的交通联系。
由于该静脉网无静脉瓣存在，血流缓慢，可停滞和发生逆流。任何引起胸、腹内压升高的因素，均可引起瘤栓沿静脉逆入静脉丛，所以瘤栓可不经过肝脏、肺直接转移至骨骼，尤其脊柱、肋骨、骨盆。
临床常见原发肿瘤为肺癌、乳腺癌和前列腺癌，以病变多发为特征。
小结
上述 3 病例为不同原发肿瘤的肋骨单发转移，以溶骨性骨质破坏为主，伴软组织影，FDG 高摄取。整体分析全身疾病情况，寻找隐匿原发灶，PET/CT 优势明显，能更好的诊断和评估疾病。
病例四
病史摘要：
患者女性，73 岁，咳嗽 1 月余，发现右胸壁肿物 1 周，伴胸痛、背部牵扯痛，无发热，呼吸运动未见异常。
血小板及血红蛋白进行性降低，4 年前骨穿诊断再生障碍性贫血。
右侧单发肋骨破坏，软组织肿块包饶，FDG 高摄取。
软组织范围大，突入胸腔。
诊断：
穿刺病理：胸壁恶性肿瘤-非霍奇金淋巴瘤（B 细胞）。
淋巴瘤
分为原发与继发，原发性淋巴瘤中以非霍奇金淋巴瘤更多见，本例为单骨单发，符合目前公认的原发性淋巴瘤诊断标准。
原发性淋巴瘤好发部位为骨盆、脊柱及股骨，表现为病变范围广，骨皮质破坏小，可见较大软组织肿块。
发生于肋骨病例国内报道的不多，后肋较为多见，大多表现为溶骨性骨质破坏，骨皮质不连续，伴周围较大软组织肿块包绕，FDG 高摄取，肿块部分突入胸腔。
病例五
病史摘要：
患者男性，41 岁，咳嗽半月余，伴右侧胸痛。
结核筛查阴性，肿标未查。
病灶活检：
骨结核（右侧第 4 后肋）。
回顾分析：
本例诊断骨结核有一定难度。肺部及纵隔未见结核感染灶，常规结核筛查阴性。回顾性分析：本例影像表现同样为单发肋骨溶骨性破坏伴软组织影，FDG 高摄取，PET 评估全身未见原发肿瘤，应首先考虑为骨原发性病变；仔细辨别骨质改变（破坏区边界清楚，破坏区边缘可见骨质硬化环，邻近软组织密度不均），故需要考虑为骨感染性病变或骨肿瘤样病变可能。
胸壁结核
是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核，常见于 20～40 岁中青年，男性多见。好发于乳腺与腋后线之间的第 3～7 肋骨。
大多无明显症状，或有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱无力、局部疼痛。常见原发病变为肺、胸膜结核或纵隔淋巴结结核，侵入胸壁组织三种途径：1. 经淋巴（常见感染途径）；2. 穿破胸膜（病变常与肺、胸膜的原发结核灶相连）；3. 经血循环（病原菌破坏肋骨或胸骨，引起结核性骨髓炎，进展时可突破骨质及骨膜）；
本病例符合第 3 种侵入途径。
补充 2 例肋骨破坏病例，非单发，分别好发于老年人和儿童。
病例六
病史摘要：
患者男性，72 岁，胸背部疼痛 1 月余。
全身广泛骨质破坏，FDG 高摄取。
活检：
多发性骨髓瘤。
骨髓瘤
起源于骨髓原始网状细胞，其高分化的瘤细胞类似浆细胞，又称浆细胞瘤，是以浆细胞异常增生为特征的恶性肿瘤。多发占大多数，单发较少见。多发于老年人，临床表现：贫血、肾功能损害、骨质破坏、高钙血症等。好发于富含红骨髓的部位，如脊柱、骨盆、胸骨等，确诊依靠骨髓活检。
发生于肋骨的病变，主要表现为广泛骨质疏松，常伴病理性骨折，病灶呈蜂窝状、皂泡样骨质破坏，伴骨膨胀，部分破坏区伴软组织肿块凸向肺内或胸壁。
病例七
病史摘要：
患者女性，2 岁，检查发现多处骨质破坏，皮肤无异常。
全身广泛骨质破坏，FDG 高摄取。
骨穿病理：朗格汉斯细胞组织增生症 LCH。
化疗 2 程复查，前后两次对比，肿瘤代谢完全缓解，疗效显著。
朗格汉斯细胞组织增生症 LCH
少见病，好发于儿童，为大量病理性朗格汉斯细胞在组织中异常积累。
轻者仅出现单系统病变（骨、皮肤），重者可出现多系统病变。
小结
这 7 个病例影像表现主要为肋骨溶骨性骨质破坏，大部分伴周围软组织形成，FDG 高摄取，尤其单发单骨病变，影像表现具相似性，缺乏特征性，有时需要 PET/CT 检查来全身评估，特别是诊断转移灶，原发灶不明，临床首发症状以转移灶就诊的，或者没有相关实验室结果支持，影像表现又无典型征象，这样鉴别诊断还是相当难的，需要依靠病理学支持，从而进行针对性有效治疗。
临床影像诊断工作中的挑战——同病异影，异病同影
作者简介
成蕾，主治医师。
原就职于湖北荆州医院放射科，从事医学影像工作 8 年，完成国家住院医师规范化培训，参与过肺结节 MDT 和肺癌早期筛查工作，曾进修于武汉协和医院，参加过全国放射医师学会、省级放射学会、读片组会和全国住培影像技能大赛等学术会议。
擅长：熟悉全身 PET/CT 诊断，尤其对肺部、乳腺常见病、疑难病例有一定的临床经验和研究。
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