心脏外科医生手记：心的治愈

九月的西安，今年分外耀眼；除了古城韵味、南山秋景，更因作为全运会的主办城市而着色不少。西安国际医学中心医院坐落长安，在此遥看秦岭，已是一片苍茫，山峦起伏如同水墨；院内的竹林在风中飒飒作响，落地的竹叶提示着秋冬已近。

手机滴滴两声，这是「好大夫」网站的专用消息提示音，我知道有人在线咨询了。打开页面后，看到有患者专门找我咨询，并且一上来就提到血液透析的病史和 TAVR 手术。我心想，这应该是个「老病号」，因为他对心脏手术已经了解很多。王子（化名）的问题全是有关 TAVR 手术（经导管主动脉瓣置换手术）的。他的年龄只有 34 岁，而且心脏功能很差。根据现行的临床指南，我首先建议他药物治疗，待心脏功能改善后再做开胸心脏瓣膜置换手术，并且建议他选择机械瓣膜，并告诉他，像他这么年轻的病人，人工瓣膜的使用年限是首要考虑的因素，所以不推荐选择生物瓣，当然也就不推荐包含生物材料的 TAVR 手术。最后，他说，想到医院当面咨询。

约定见面那天，因为他没有核酸检查结果，我是在医院门口见到他的。他穿着卡通图案的短袖 T 恤，肥胖且略显浮肿的身材。他脸色凝重，有被疾病长期折磨的疾苦，但眼神里又透出丝丝的期待和无奈。看到他的第一眼，我心里咯噔一下，好像看到了他这些年的不容易。然而这么多年的临床打磨，我又需要尽量控制自己的情绪，以免被情感带入而影响理智判断。

王子在这之前已经去了国内多个心脏中心。由于近十年的尿毒症和每周三次的血液透析，他的心脏瓣膜已经严重钙化和狭窄，不断损耗着心脏功能，直至出现现在的心脏衰竭。以前也有建议行 TAVR 手术的心脏医生，但更多的都是考虑了年龄因素之后推荐他做传统开胸心脏瓣膜置换手术。也许只有病人才真正知道自己的需求，王子在心里实际上已经给自己制定了手术方案，便是选择创伤更小、手术风险更低、术后对抗凝要求也低的 TAVR 手术。沟通中我发现，王子的心理很强大，言谈举止得体，态度和善，并且很有主见。他谈了患病的过程，近几年的就诊经历，和最终选择我们医院的原因——除了技术好、环境好、服务好，更多的是我们之前做过的 TAVR 病例让他更加安心。他认为能围绕病人身心治疗、待患如亲的医生团队，必定是可以让病人放心托付的团队。事实上，我们的确也是朝着这个目标做的。我再次从医学角度帮他分析了 TAVR 手术和传统手术的利弊。当然，作为医生，我尊重他的选择，因为医生不但要遵循冷冰冰的医学指南，更要面对一个个活生生的病人。何况，如今年龄已不是 TAVR 手术的绝对禁忌。

手术前，张金洲副院长组织了一次多学科会诊讨论。除了常规注意事项，还兼顾了长期血液透析所带来的负面影响。术后人工瓣膜可能衰败的比普通患者要早；反复长期透析形成的容量负荷变化，使得心脏功能在术后仍存在被损耗的因素。而同时，如果不做 TAVR 手术，他的心脏功能势必会越来越差，离传统开胸手术可能性的距离也会越拉越远，近几年的药物治疗无效就说明了这一点。至于再次瓣膜衰败，经过术前评估，王子的主动脉瓣环足够大，术中尽量给安装一个较大型号的人工瓣膜，这样在第一个瓣膜衰败之后，还有机会去植入第二个瓣中瓣。对于这一点，王子却不纠结，他说，不知道明天和意外，哪一个先到！

王子的手术被安排在周五。术前一天，TAVR 团队再次碰头讨论，从麻醉中血压控制、球囊扩张、瓣膜释放，到各种可能突发状况的应对，都提前制定了方案。尤其是瓣膜钙化极为严重，对于扩张球囊型号的选择、扩张的力度以及瓣膜植入后瓣周漏的发生预测，都具有很大挑战。然而，如果没有这些挑战，他又何必选择我们呢！

手术过程紧张而有序，心脏没有停跳，也没有太大的血压波动；球囊扩张的恰到好处，瓣膜释放之后超声医生的评估是至关重要的，因为我们提前就准备了后扩张，也准备了瓣中瓣，甚至还准备了瓣周漏封堵。所幸的是，超声诊疗中心刘梦梅医生说：没有返流、没有瓣周漏，瓣膜形态良好，跨瓣压差约 17 mmHg（相较于术前的 87 mmHg 还是可以接受的）。瓣膜置入的成功并不是庆祝的时候，从战场撤退仍然需要谨慎。由于王子特别胖，腹股沟区脂肪尤为肥厚，在股动脉插管拔除、确认搏动正常之后，便逐层缝合。同时为了美观、缝合之后不至于鼓个包出来，我们又仔细剪除了部分脂肪。术后次日，王子便可以下床活动了。

出院时，王子的脸上全是灿烂的笑容，有欣喜，也有认可。他的心脏是被治愈了；同时我也希望，他的心也能够被治愈。