一例高难度剖宫产手术的背后

医疗发现

2017-06-12 17:08:24

「现在，检验产科医生的水平，不是开刀，而是不开刀。」段涛半开玩笑半严肃地说，「不合理的高剖宫产率，在专业上是耻辱，对产妇更是伤害。」

上海市第一妇婴保健院前院长段涛最近创业了！

他创业的新闻，在我身边的朋友刷了一下朋友圈。

妇产科，很多人看起来是一个专业，但作为他终身从事的专业，他有着不同别人的认识，也曾经做过一个很经典很有意思的概括：

妇科手术，更多的是破坏性（Destructive）的，比如破坏掉各种良性的恶性的瘤子，是没有时间限制性的，比如手术可以择期，比如挖同一个瘤子快点儿慢点儿影响也不大；

产科，更多的是保护性（Protective）的，是有时间限制性的，是不能拖、无法等的，是立时三刻见分晓的，孩子一定要完整健康地出来，还要母子都平安。

而其中，产科面临更大的不确定性。

作为一个产科大夫，你无法在早上起床一睁眼的时候计划：我今天上午开台的是 1 个大出血，然后接 2 个肩难产、2 个平产。

所以，产科这种保护性的特征，对产科医生各方面的要求，也自然格外多。让我们从一例剖宫产手术开始，谈一个产科中的小问题。

一例高难度的剖宫产手术？

曾有一位产科主任，分享过自己主刀的一例剖宫产手术：

产妇在活跃期产程停滞，于是进行了人工破膜，然后发现羊水混浊，而且很快出现了胎心减速，虽然破膜后的产程进展加速，宫口已经开全，但还需要一段时间才能完成顺产。

此时，面对胎儿窘迫的情况，主任决定：麻醉后开刀。

手术台上，主任先做了一个横切口，发现胎儿头位其实已经很低了。他希望从上面取头，但下手去捞，无论如何都够不到孩子。

于是，主任当机立断，再在子宫上做了一个纵切口，形成 T 型切口。他使劲把手伸进去，最终倒着把孩子拔出来了。

这时，产妇的宫颈已经裂开了，血肉模糊，缝合很困难。主任又花了一段时间缝起来，最终，母儿平安。

主任很得意：倒着把孩子拔出来，这是难度很高的剖宫产手术，顺利完成，结局良好！

看到这里，不知有多少人的感想是这 4 个字：

拉产钳啊！

对这个产妇的条件而言，不论是宫口开全后的阴道产钳，还是剖宫产术中的反置产钳，都好过在子宫上搞出个 T 型切口来——术前，等麻醉的时间，增加了胎儿窒息风险；术中，面临产道裂伤和出血风险；术后，未来再怀孕时，增高子宫破裂风险，而且这种情况，真的只能是「一次剖宫产，次次剖宫产」了。

然而，为什么没用产钳？其实，答案很简单：这位主任不会。

你怎么看产钳？

丁香园论坛上，产科医生对产钳的态度，大致分以下几种。

不熟悉的：

工作好几年了，不会上产钳，这么多年只见过一次产钳，还是三甲复审时拿出来的，我拿在手里不会扣。除了科里几个 50 岁及以上的，其他人也都不会，也没人教。
胎吸这么多年也没拉几次，遇到问题都是剖。基本上叫家属签字拉胎吸，都是拒绝，要去手术。
已经失传。我估计以后的同事大概都不知道产钳长什么样子了。
上班很多年，从没见过用产钳的，每次半年消毒也是直接供应室包装，工具估计都要生锈了。只有过一次胎吸，赔了 30 万，后来就没有再用。
现在就是开全 1 小时，加腹压，不太行就签字手术去了。
我们医院都没有产钳，建议领导买，领导说产钳风险太大了。想到那些宫缩不好的产妇，最后都得压出来，新生儿再来个窒息，就觉得无计可施。
现在我们只会做剖宫产，其他的都不怎么会，可悲！
妇产科干了快 10 年，进修才见教授拉产钳是什么样子。
产钳确实是好东西，只是很多医院不敢用，也是技术不过关，腹压和剖宫产基本代替了阴道助产，基层医院其实更需要相关的技术培训。
我们的产钳基本上是 40 岁以上的在做。一般上产钳时情况都比较急，上级医生不能像剖宫产一样手把手带教，如果不积极主动去学习，很难掌握这门技术。
碰到过一个宫口开全 35 分钟，胎心 100 次左右，先露+3，产妇偏偏没宫缩了，加腹压也没辙，可没拉过产钳，束手无策，我全身是汗，感觉抖得不行了，最后找的上级医师拉出来了，还好，娃娃轻度窒息。

悲观怀疑的

我们一例产钳，有不到 1 cm 的皮肤破损，家属闹个没完，最后还赔了钱了事。
不给自己招官司也是给自己留条后路。
试产的时候充分观察，有指征就去剖。现在小孩子金贵得不得了。
试问，我们自己生孩子能不能承受这个风险，一定要试产到拉产钳的地步么？
个人之见，到上产钳的份儿上倒不如剖了省事，吓死了！
尽量避免可预见产钳，严格把握产钳指征。必须产钳时，一般已经错过剖宫产机会；既可以产钳又可以手术的，还是手术吧。
一次困难的阴道助产比剖宫产要好。但在现在的医疗环境之下，尽量手术。
久走夜路必逢鬼。所以，一定一定，查清胎位、估计胎儿大小，有把握再上产钳。要是撕裂得深，那个难缝啊，几个剖腹产都下来了……
不是不会，是现在的患者允许有半点儿闪失么？在我们这种地区级别的医院，不出事没人说好，一旦出了事，别说患者和家属，院长看着你也来气！

积极倡导的

本人很喜欢产钳，住院总一年，完成 100 例左右。
高年资住院医以上都会拉产钳，每月 10 例左右，这些年也几乎没有过什么纠纷，没发生过新生儿颅内出血或失明的，产道裂伤较严重的偶有发生。
每个月顺产 800 余例，产钳助产 10～15 例，Simpson 产钳和 Kielland 产钳都在做，基本没出什么危险，倒是有些拖拖拉拉不敢做产钳的，反而结局不好。
妇幼三甲专科，工作 5 年必须管理产房半年到一年，产钳、臀位助产必须过关，但胎头吸引到现在我没见过。
我们医院天天产钳，我最高记录一晚上 8 个产钳，预后都很好。
科室平均每周 2～4 例产钳，年轻的主治都会拉，当然有技术好的，也有不好的。以前读研究生时，在产科 4 个月都没见过几例。
产钳并不是北方少、南方多，我院在北方，副主任医师 80% 都会产钳助产。
只要经过培训，把握好指征，钳产，尤其是低位钳产和出口产钳，还是很安全的，且损伤小。产钳的地位不可取代，不应该因为没有把握就否定产钳的作用。
我们基本 2 天 1 个产钳。
有夹破头皮缝针的，也有面神经损伤的，上次一个夹到脸蛋和包青天额头上那个月亮一样！
百多邦涂涂，促表皮因子喷喷，很多担心留疤的想法都是多余的。
常在河边走，哪有不湿鞋。但只要做到评估到位、问心无愧就好了。
产科医生拉产钳是基本技能，虚心学习，小心操作，掌握指征，怕出事不去学不去做，是一种消极的工作态度。遇到严重胎窘，手术没有时机，必须阴道分娩怎么办？剖个死孩子么！
我想每个人都回想一下，在你主刀剖第一个、第二、第三个的时候，是什么感觉？
那么产钳也是一样的，也是一个产科医师必须掌握的基本技术，而且有些时候是剖宫产所不能代替的。
它不仅是一门技术，也是一门艺术。

什么阻碍了产钳？

现在，仿佛坚持拉产钳的医生，都有了一种背负了勇气和担当的悲情英雄的味道。那么，到底是什么阻碍了产钳？

是产钳本身的风险么？

产钳的确是一个有风险的助产手段。

但首先，医学在前进，对产钳的理解在加深，我们早已不是生活在 19 世纪英国皇室发生举世闻名的「产科三重悲剧」的时代了。

编者按：「产科三重悲剧」发生在 1817 年英国。英国皇位第二继承人，夏洛特公主（Princess Charlotte Augustus of Wales）在分娩时死于难产，她的孩子也死于宫内缺氧，事件被称为「一下子失去了两代继承人」。负责接生的产科医生理察·告罗夫爵士（Sir Richard Croft）其后自杀。

从规范上说，现在有《新产程标准及处理的专家共识（2014）》和《阴道手术助产指南（2016）》。

在临床上，对产钳应用的适应证和禁忌证、术前准备、产钳助产临床分类标准、手法操作要点、利弊对比分析、放弃助产条件、母婴并发症及处理，也在不断细化，边界在不断清晰，地位在不断明确。

在工具上，不论是 Simpson、Kielland、Piper、Elliott、Barton 的哪种产钳，以目前的生产工艺和技术水平而言，都很精巧，按产道及胎头生理状态设计，比以前好用很多。

其实，从实际而言，只要技术熟练，产钳并不是一个高难度操作，拉产钳的医生也并没有那么强的「悲剧色彩」。

「这不是什么高精尖，而是很基础的技术，」中国医科大学航空总医院产科副主任秦文芝说，自己医院在城市没发展起来的时候，地处城乡结合部，覆盖了各种类型的患者，医院从二甲发展到三级，产科的产钳和胎吸一直都是日常应用中的技术，「当然要有规范的培训流程和技术准入，但产钳没什么特殊的，该用就用。」

北京大学国际医院妇产科副主任李智，则抛出了去年产钳相关的具体数据：全年产钳发生率 3.64%。产钳并发症总发生率 36.18%，其中最主要的是阴道壁血肿，占 17%；其次是尿潴留，占 5%。宫颈裂伤均为轻度，产后出血最多为 800 ml。

「在第二产程中，产钳是许多危急情况下的有效方法，一般 5 分钟就能搞定，」李智说，「但同样的 5 分钟，哪家医院也不敢保证能做完剖宫产手术捞出孩子吧。」

是医患关系的风险么？

这点也确实存在。

客观上而言，产钳是一种不可能被计划性使用的工具，需要用的时候都是情况紧急的时候，医生也不可能有时间耐心、仔细、周全地跟家属交代得滴水不漏，只能简明扼要，这本身存在一定的隐患；主观上而言，现在医患关系紧张，也是毋庸讳言的。

但是，我们就能把紧张的医患关系，转化为牺牲患者的利益么？从什么时候开始，医患关系成为剖宫产的手术指征了？

「非常偶尔的时候，能见到极度抵触产钳的家属，大多数情况下，家属还是沟通一下就同意了的。」北京妇产医院产科主任医师丁新认为，这里面其实有个「口碑」的因素。