临床路漫漫，每个人在疾病面前都是小学生，我们没有什么可骄傲自持的，唯有不断学习努力，尽量让我们的每一个病人，能够转危为安。
今晚不是个 ICU 的好日子，刚接班就碰见一个挑战。上级医师说 9 床呼吸还不大好，需要重点关注一下。
9 床是个老年男性，5 天前收进来的，体型肥胖脖子短。他给我的第一印象就是插管困难（气管插管），事实上我第一次给他行气管插管时是失败了，看到会厌但挑不起来，看不到声门，所以插管滑到了食管。
作为一名年轻的 ICU 医生，我对自己的气管插管能力不十分满意。当初为了学这门技术还专门去麻醉科晃悠了 1 个月时间，每天早上去插几个全麻的然后再回来干活，一个月下来也能插上 30～40 例，应该说基本操作方法是已经比较熟练的了。
为什么说对自己不满意呢，因为工作上碰到危及情况需要气管插管时，容易插的能插上，不好插的则容易出问题，这肯定是不行的。
因为一个成熟的 ICU 医师，在面对气管插管时应该始终能游刃有余，而不管病人有多胖、脖子有多短，事实上我的上级医师们就做到了。
转了一圈病房，其他病人情况还可以，准备去睡觉。
ICU 惊魂夜
就在这时候，美小护跑过来跟我说
9 床气管插管不大好哦，吸痰管进去很不顺畅，是不是堵了？
一听到这话我就犯愁，因为 4 个小时前就已经有护士跟我反映过这个问题了，当时吸痰管还勉强能伸进去，气道压也还不是很高。
我琢磨着，这家伙是个困难插管体型，假如我现在给他更换气管导管，我能顺利把新的气管导管放到气管里面去么，我有点犹豫了。
走过去一看，哎呀，气道压较前明显升高了，而且波形很不好看，病人在持续镇静下还显得烦躁，亲自尝试了一下给他吸痰，吸痰管进入一半就进不去了，十有八九是痰痂堵了导管了。这么耗下去肯定不是办法，必须得更换气管导管！
打定了注意，接下来该考虑如何进行。由于我不确定自己能插管成功（因为 5 天前失败了一次），所以想着能不能通过导丝引导更换新的导管，但很快我就否定了这个办法，一来怕导丝把痰痂都捅入气道了，二来导丝弯弯曲曲的，着实不好引导。唯有作罢。
来吧，重新拔管重新插管吧！
如何下这个临床决策
我做这个决定的时候，内心是忐忑的。
因为我怕自己插不上，夜班独自一人，没有上级没有领导，万一出意外就闯大祸了。但同时另外一句话萦绕耳旁：病人不会因为插不上管而死亡，只会因为缺氧而死亡。
说得好有道理，这也是我这 1 年多来最痛彻的领悟！吩咐护士准备好球囊，准备好吸痰管，准备好一切工作。另外，我跟美小护说，找到麻醉科电话，等下我插不上你就打电话给麻醉科，请他们过来帮忙。这下该万无一失了吧。
先拔管！拔出来一看，果不其然，大量黑褐色痰痂严重堵塞了导管，别说吸痰管，似乎穿刺针都未必能通过，这种情况病人通气肯定受到严重影响，我这个决定是正确的。成功了第一步，接下来进入关键环节。
重新插管！我单膝跪在床头（一点都不浪漫），左手持喉镜置入患者口腔，拨开舌体，大量痰液涌出，赶紧吸干净，暴露了会厌，再用力提喉镜，隐约看到了一丁点声门，此时心中窃喜，这次插管比上次顺利啊，上次只能看到会厌，声门影都没瞧着。
我试图更好地暴露声门，但未果，于是右手持导管进入（进入前已经塑形），对着视野前的一点声门影匍匐前进，途中不断有痰液涌出，吸干净痰再继续前行，美小护提醒我说 SpO₂ 只有 88% 了，我沉住气，嗯了一声，哎呀！进去了！
迅速判断导管位于气管还是食管。听气流声、按压胸廓、听诊器听双肺及胃部等，管子应该在肺内，接上呼吸机，我看到了熟悉的压力时间曲线波形。
但由于患者有呛咳，所以有些波形非常难看，而我并不放在心上。因为插管后 SpO₂ 迅速上升至 94% 了，还有什么比这个更靠谱呢。
但是，我开心过早了。
鬼门关上走了一圈
SpO₂ 短暂好转后随即下降！跌至 85%， 82%...... 病人异常躁动，美小护提醒我是不是肯定在气管内。老实说，那一瞬间我是自信的，因为我看到了声门（即使是一点），而且呼吸机的波形也提示是在气管里面，否则不会有这么明显的起伏波形的。
但病人实实在在是氧合不好，而且有持续往下走趋势。如果导管在气管内，那么只能用气道里面痰液堵塞来解释氧合转差，但这很快被推翻了，因为吸痰时并无明显痰液吸出。而如果导管是在食管里面….. 后果不堪设想！
这眼前的一切在一年多前就发生了一次了，那一个夜班，我把导管插到了病人的食管上，虽后面发现并处理，但由于惊慌失措而耽搁了数分钟时间，已经造成了不可挽回的损失。这件事在我身上刻下了烙印，每当想起这件事我都悔恨、懊恼不已，我一辈子都忘不了那个夜班。
今晚，会历史重演么？
虽然有紧张，但我暗暗鼓励自己，一定要镇定！先看清楚情况再说！
看了一下 SpO₂ 还有 84%，病人自主呼吸很强烈，我赶紧叫另外一个护士拿来纤维支气管镜！
这是我的终极法宝。从拿到镜子到进入导管，不超过 20 秒。这 20 秒 我可是如坐针毡，真心希望导管是在气管内，但患者血氧不好是铁定的事实。
一接过纤支镜，我赶紧进入导管，进去一看，没看到熟悉的气管壁、气管环，反而看到一条狭长的管腔，此时我屏住了呼吸，甚至能听到自己的心跳声，我倏地一声抽出了纤支镜，说：把导管拔掉，不在气管内！同时冲到床头。
亡羊补牢，犹未晚矣
此时患者 SpO₂ 已经降至 60%，心率也开始减慢了，只有 70 次/分，我赶紧吩咐美小护推一支肾上腺素，同时三两下拔除了导管，抓起球囊面罩紧扣着患者口鼻，另一个护士飞速赶来捏球囊！
虽然紧急，但大家并不混乱。因为此刻上帝的话再次在耳旁响起：病人不会因为插不上管而死亡，只会因为缺氧而死亡。
我跪在床头，双手死死扣着面罩，眼看着 SpO₂ 维持在 65% 左右，老实说，那时候我并不十分紧张，我坚信这个患者能活过来，因为我比 1 年前更早发现了错误，而且尽了最快的速度来处理！但同时我还是担忧，因为血氧饱和度还是上不去。
打电话给麻醉科，就说小李插管遇到问题了，请他们过来帮忙。
我转头对另外一个护士说。由于插管前我们已经准备好了可能会有这么一出，所以电话很顺利就打出去了。
电话刚打出，病人 SpO₂ 就开始往上走了，70%，80%，90%..... 这下我是真的放下心了。我不会再重蹈那次覆辙了，肯定不会！
2 分钟后，麻醉科救兵到位，SpO₂ 已经升至 96% 了。他带来了可视喉镜，跟我说要不你自己来试试吧。我看了一下患者生命体征已经基本稳定，于是接过可视喉镜，
那我再试试吧，不行大哥你再上。
由于刚刚用力扣面罩的时间比较长，双手都有点发抖了，当然了，不排除有紧张因素在。
可视喉镜进入见到大量白痰，吸干净，视野很清晰，暴露了会厌，此时美小护提醒说 SpO₂ 降至 80% 了，我心里咯噔了一下，一旁的麻醉科大哥说没关系，继续走。
我定了定神，再继续往前走，这该死的声门此刻光着屁股，一览无遗。我小心翼翼将导管送入，对准声门轻轻顶上，「噗」一声，气流进入导管一涌而出，这熟悉的声音异常美妙，导管进入气管！
接上呼吸机再看，压力时间波形也出来了，这时候的波形比刚刚的要完美、正宗地多！ SpO₂ 迅速升至 96% 以上，此时导管位于气管已经确定无疑。
病人终于脱离险境！ 我也在鬼门关前走了一回！
临床经验教训总结
我在鬼门关不止走了一回，每一次都是跌跌撞撞，鼻青脸肿，而这一回，虽然走的并不好看，甚至可以说异常狼狈，但我内心是欢喜的。
犯错不可怕，可怕的是接二连三地犯同样的错误，而我一直在尽我最大的努力不去犯同样的错误。
在鬼门关把病人拉回来，还有几位贵人相助。一是有丰富经验的美小护，及时有效的监测处理给我争取了时间；二是麻醉大哥的及时联系、保驾护航，使得第二次插管成功；第三就是自己，一个临床医生，最关键的就是自己对患者整个情况的把握，而这中间，体现的就是每个医生的临床决断能力。
临床路漫漫，每个人在疾病面前都是小学生，我们没有什么可骄傲自持的，唯有不断学习努力，尽量让我们的每一个病人，能够转危为安。
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