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三个误诊病例,我们应该从中学到什么?

既然我们是临床医生,我想我们是应该好好鞭策自己,对专业精益求精的。因为这样,不仅仅保护了我们每一个患者,也保护了我们自己。

我是一名 ICU(Intensive Care Unit 重症监护病房)医生,因为会诊的原因,经常会接触全院的患者。而在接触过程中,我发现过不少误诊的病例。

为什么会误诊呢?是因为医生或者科室的治疗水平不够么?

在我看来,其背后有着更深的原因。

少请了一个会诊

先举个骨科的病例:

一个腰痛、背痛、四肢疼痛 1 年多的 70 岁男性患者,突然摔了一跤,导致腰椎压缩性骨折。

来到骨科,骨科认为是个典型的腰椎骨折,但因为患者有贫血、肾功能不全(血肌酐 500 mmol/L),而且还有点咳嗽,胸片提示肺炎,四肢还有麻木,骨科是不放心,认为患者情况还是有点复杂,腰椎骨折不能解释所有表现,因此术前请了肾内科、神经内科、心内科、呼吸科等科室会诊。

肾内科说患者有慢性肾功能不全,必要时血透治疗;神经内科做了肌电图检查,说患者有周围神经病变,但病因不知道;心内科说患者心功能还行,EF(射血分数)有 60% 以上,该干嘛干嘛;呼吸科说一点咳嗽,还不至于因此耽误了手术......

很可惜,请会诊的时候唯独没有请血液内科。

这个患者做完了手术,3 天后开始出现咳嗽加重、乏力、纳差甚至呼吸有困难,监测 SpO2  (血氧饱和度)不好,且血肌酐升至了 690 mmol/L,为慎重起见转入 ICU。

病人一进入 ICU,就开始心衰发作,经过积极救治(包括 CRRT 持续肾替代治疗),生命体征稳定,暂时没有插管上机。ICU 医生开始寻思,患者有显著的贫血(Hb 62 g/L)、肾功能不全(肌酐 690 μmol/L,尿蛋白阳性)、心力衰竭,又有全身多处骨头疼痛,四肢周围神经病变。

这背后肯定有大 Boss 在捣鬼,用一元论来解释的话考虑什么疾病呢?正在看文章的你,此刻想到了什么疾病?

是的,ICU 医生考虑了多发性骨髓瘤,所以把血液内科大夫请了过来,人家一看,说哎呦喂,这个是不能再典型的多发骨髓瘤了,做个骨髓穿刺和相关蛋白检查,证明确实是。

多发性骨髓瘤在血液内科来说是多发病常见病,但对于非血液内科的医生来讲可能就没那么熟悉了,但怎么讲呢,我们是不是太专业化了以至于失去活性了呢?

大内科大外科基础不应该是每个医生都需掌握的吗?难道骨科就只盯着骨头,神经科就只盯着神经,肾内科就只盯着两个肾脏了么?这到底是哪里出了问题。

三个误诊病例,我们应该从中学到什么?

误诊很常见,但关键要找出误诊背后的原因。

类似症状背后的不同诊断

一个腹泻 3 天的老年男性患者,收入了消化内科,考虑急性肠胃炎,给予常规治疗,住院第 2 天纳差加重,第 3 天开始出现高热,查血白细胞正常,但中性比是高的。

主治医师考虑是肠道感染可能性大,然后一拍胸片提示右侧肺炎,当晚患者出现呼吸困难,意识模糊,监测 SpO2   明显转差,速联系转入 ICU。

转入时消化科医生认为,这个患者是个院内获得性肺炎,因为是住院第 3 天才出现的症状(呼吸困难)。

果真如此吗?倒不一定。ICU 医生认为,老年肺炎容易误诊,因为症状不典型,很多是以消化道症状为主来就诊的,比如纳差、腹泻等,这个患者可能一开始就是个肺炎,只不过因为患者咳嗽、咳痰等呼吸道症状不突出。

加上接诊的不是呼吸科医师,也就没往肺炎这方面想,所以就忽视了影像学检查,再加上听诊肺部未必就有干湿性啰音发现,所以就很自然的误诊了。

转入 ICU 后,患者高热厉害,血感染指标开始飙高,氧合恶化严重,虽经积极抢救,但最终因 MODS(多器官功能障碍综合征)死亡。

这个故事告诉我们,当我们手里有一把锤子的时候,在我们眼里,全世界都是钉子。

当我是个消化科医生,我会先入为主地认为腹泻的患者就应该是消化道的问题。同理,骨头痛是骨科问题,肢体麻木是神经科或内分泌科问题,头晕是神经科问题.....

而事实恰恰相反,腹泻的患者是肺炎,骨头痛的患者是多发性骨髓瘤,头晕的患者是心律失常,恶心、呕吐的患者是尿毒症,这些司空见惯的症状往往埋着巨大的泥坑,等着我们往下跳。

这个时候就显示出 ICU 医生的优势了,在综合医院内,严格来说,ICU 不仅是一个重症支持医生,更是一个全科医生,不是站在某一个科室角度看问题,而是站在整个疾病分析,尤其是重症处理的角度看问题。

说完了 ICU 医生的优势,让我们来说说 ICU 医生的不足。

三个误诊病例,我们应该从中学到什么?

豪斯医生的一生

就是在不停的和各种误诊做斗争的一生

ICU 医生的误区

这是一个下级医院 ICU 出现的问题。

一个腰椎骨折术后 1 天的年轻患者,突发高热、咳嗽咳痰、呼吸急促 1 天,血 WBC 2 万多,胸片提示有肺炎,而且血气示氧合很差(氧合指数只有 100 mmHg 左右),所以转入了 ICU。

ICU 考虑重症肺炎、呼吸衰竭,这是 ICU 最常见的诊断之一,没什么特别,要真说有特别,就是这个患者有精神分裂症的病史,仅此而已。

经过气管插管、机械通气、强力抗感染治疗 2 天,患者氧合明显改善,顺利脱机拔管,但患者仍是持续高热,最高 40°C,伴全身大汗淋漓,四肢肌张力很高,且出现了意识障碍(缄默状态)......

做了腰椎穿刺抽液化验为正常,颅脑 CT 也没有发现。抗生素换了一轮又一轮,现在是所谓的「大万能」(大扶康+万古霉素+泰能)大包围下患者仍持续高热,大汗淋漓,肌张力高,终于血培养出了革兰阳性球菌!

ICU 医生像在黑夜中看到了萤火虫,守得云开见月明,更换抗生素!专找对阳性球菌有效的,抗感染治疗 3 天,依旧没有半点起色,患者一如既往地发热、大汗、肌张力高、意识障碍(缄默状态),没辙了,只好往上级医院转。

我们接过病人一看,也考虑是个重症感染,客观证据很多,但同时也是疑点重重。

病人重症肺炎好得也太快了,2 天不到就撤机拔管了:

为什么血白细胞这么高,而感染三项(PCT、IL-6、CRP)倒无明显升高;

如果是重症感染,为何强力抗生素如打水漂?考虑耐药或覆盖不全么?可能性很小;

患者已经基本能够排除颅内感染了,那怎么解释四肢肌张力增高,还有,似乎颈部也有抵抗;

这是个精神分裂症的患者,跟我们平时接触的患者是不一样的。

带着疑问,充分跟家属了解情况,得知患者精神分裂症一直口服利培酮、苯海索等药物,但近两个月效果不佳,所以本次手术前停了,手术后改用了奥氮平。

刚开始,我们并不大在意这个细节,我们只是考虑,会不会是这些药物引起的不良反应呢,肌张力这么高,类似帕金森综合征(原谅我一提到肌张力高就想到帕金森综合征,毕竟缺乏神经内科知识),后来一翻阅说明书,得知奥氮平可能导致肌张力增高,那怎么解释患者无休止的高热、大汗淋漓呢?

回家一查文献,大惊失色!原来精神科还有一个叫「恶性综合征」的疾病,指的是当一个精神分裂症患者变换抗精神病药物或其他诱因时,出现的以高热、大汗淋漓、肌张力增高、意识障碍等为表现的一组综合征,实验室检查异常包括血白细胞升高、肌酸激酶显著升高等等,回过头来一看患者的肌酸激酶,真的是高的爆棚。

咨询了精神科,同意恶性综合征这个诊断,给予相应处理后,患者很快控制了高热,肌张力逐渐降低,意识开始好转,由于经济问题,患者 1 个星期后出院,半个月后随诊,患者恢复很好。

为什么我们会误诊?

很多原因造成我们误诊,有主观的,有客观的。但缺乏交叉学科基础知识肯定是一个极为重要的原因。

当今医学界,已经不可能再出现类似已故张孝骞教授那样的医学百科全书。一方面是因为医学发展迅速,内容异常庞大,一个人穷其一生精力也已不可能精通各个学科,另一方面,当今临床医生的精力已经不可能 100% 放在临床了。

但我们并不要求自己完全精通各个学科,我们要做的应该是精通自己学科,然后涉猎其他专科,重点关注那部分交叉的东西。

但目前的事实是,现在有些外科医生连心电图都不会看,更别说诊断心电图了。

病人血压高了,也要打电话叫心内科会诊帮忙调理血压;患者痰多,也要找呼吸科过来帮忙看看祛痰药物是否足够,而完全忽略了翻身、拍背等常规护理;病人血肌酐一高,就马上联系肾内科,而不知道是因为肾前性因素所致......

出现上述情况,有可能是专业知识缺乏因素,但更有可能是为了多个人承担责任。

既然我们是临床医生,我想我们是应该好好鞭策自己,对专业精益求精的。

因为这样,不仅仅保护了我们每一个患者,也保护了我们自己。

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