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二胎来临,产科医生和麻醉医生相拥而泣

​愿我们不把这些医生的付出视为理所当然。

全面放开二孩政策已经一年半了。医疗界在经历了对二孩井喷预估的恐慌、对产科和麻醉科等科室人员短缺的焦急、对高龄孕产妇风险因素飙升的哀叹之后,真的就是全部了么?

当年,我国平均剖宫产率曾达 46%,如今,这些剖宫产的妈妈们加入到酝酿二孩的大军中;当年,产妇求到一张床位就心满意足,如今,这些有经验的妈妈们除了重视医院的技术水平,更要比较和挑选医院的舒适化和人性化。

于是,医生们一方面要直面剖宫产率上升后的种种苦果:瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后大出血等风险上升;一方面要在竞争更激烈的妇产市场里,满足产妇更多更细的需要,同时发展自己的专业;一方面要在人手少、强度高的条件下支撑;一方面还要应对国家和医院日益细化的种种指标和要求。

当有过剖宫产史的产妇提出,二孩希望自己生时,产科医生在想些什么?当被问到能不能做无痛分娩时,麻醉科医生又在想些什么?

二胎来临,产科医生和麻醉医生相拥而泣

VBAC:在风险中奉献

虽然现在大多数产科医生已都不再认同 Cragin EB. 在 1916 年时提出的「1 次剖宫产,次次剖宫产」的说法,而在实际中,不论是医生还是产妇,有时都会有「反正没三孩,剖了多省事」的想法。

在 1980 年时,美国首先提出剖宫产术后阴道试产(Trial of Labor,TOL)的概念,此后又开展了大量关于剖宫产术后阴道分娩(Vaginal Birth After Cesarean Section,VBAC)的研究。

这几年在我国,昆明医科大学第一附属医院、北京妇产医院、北京大学第一医院(下称「北大医院」)、浙江大学医学院附属妇产科医院、上海市第一妇婴保健院(下称「上海一妇婴」)、上海市红房子妇产科医院等众多医院,也纷纷开始尝试 VBAC 的产程管理。

「因为二孩政策,VBAC 的需求凸现出来,但排在第一位的,永远应该是保证医疗安全。控制剖宫产率,不能成为实施 VBAC 的诱因。」北大医院产科主任医师时春艳开门见山地表达了自己的观点,既不能强制选择实施 VBAC,也不能强制拒绝一切 VBAC 的需求。

时春艳 2009 年时就写过《剖宫产术后阴道分娩与子宫破裂的发生》,其中提到,美国 2004 年时的 VBAC 率在 13% 左右。这一方面是由于医师对剖宫产良好结局的认同和对官司的惧怕,另一方面,是患者对 VBAC 存在的风险不够了解而选择了剖宫产。

而在当下的我国,数据和现实都与当时的美国比较接近,即 VBAC 率在 10% 左右。不过,由于 VBAC 存在 1% 子宫破裂的风险,我国对指征控制得更严格,选择更慎重,所以 VBAC 成功率较高,在以上几家医院基本处于 90% 的成功率。

二胎来临,产科医生和麻醉医生相拥而泣

曾做过上海一妇婴院长的产科主任医师段涛,是医院第一个为产妇提供 VBAC 服务的医生,「开展 VBAC 的初衷是患者有需求,」他回忆,「当时其他医生还是很为我感到害怕担心的,后来慢慢成功的例数越来越多,大家逐渐接受,现在对 VBAC 的态度就更自然了。」

同是上海一妇婴的产科副主任医师黄一颖,也以自己的经历,印证了段涛的话,「当年我们产科医生觉得,疤痕子宫再生孩子,就一定是要再剖的,而 VBAC 存在子宫剖裂的可能,这种威胁到母婴生命的严重不良后果,是医生不愿承担的风险。」但随着时间推移,大家的观念也发生变化,「现在,我认为 VBAC 对孕产妇来说,是医生必须要给到的一种选择权利。而以前我觉得,这是降低剖宫产率的一个手段。」

这就需要控制风险的制度保障。

在实施 VBAC 的常规流程方面,很多医院都比较重视较早开始患者教育和评估,进入产程时严密监护胎心变化和产妇主诉。上海一妇婴还专门设置了 VBAC 门诊,由高年资医生负责多次评估和随访;进入产房后,还在产妇的床头床尾悬挂醒目的黄色标识,便于让所有医生、护士和助产士去更多监护和及时上报患者情况。

而在紧急流程方面,产房中设立手术室的硬条件,和医疗团队合作的软条件,则是两个关键因素。北大医院和上海一妇婴都发生过子宫破裂,但都没出现严重不良结局,即刻剖宫产从决定手术到胎儿娩出时间(Decision to Delivery Interval,DDI)都在 10 分钟以内。

为此,上海一妇婴还有团队模拟实训演练,定期演习多学科紧急抢救团队的配合。「这种概率很低的事,如果只靠发生时才去磨合,分工配合肯定是不熟练的,」黄一颖说,「如何要求所有相关人员全部到位,如何分工配合,如何在最短的时间里完成高效准确的交流,都需要在模拟训练中不断地熟悉。」

确实,科学在进步,技术在成熟,人文关怀在加强,患者的感受在不断被重视,这都离不开产科医生的奉献。然而,在开展 VBAC 的医院,没有相应收费标准、绩效鼓励不明确、追责风险高,又是产科医生的顾虑与牵绊。

「选择了当产科医生,就像宗教信仰一样,虔诚热爱自己的工作。」时春艳曾表示。可是,问题的最终解决,总不能依赖或要求医生永远的热爱与奉献吧!

无痛分娩:在刷量中坚持

至于无痛分娩,则又是一个患者有需求而医生要累死的事。

一方面,是北京协和医院(国际医疗部除外)、北京大学第三医院等以妇产科见长的医院,囿于高负荷和人力紧张而不开展这个项目;一方面,又有某些医院宣传自己的分娩镇痛率已达 90% 以上。

对麻醉医生而言,分娩镇痛到底意味着什么?

「从正常的思维方式来讲,我国现在大多数麻醉医生是不愿意做这个的。」

段涛直言,「现在分娩镇痛最大的问题,在于没有收费标准,国家发改委对公立医院的定价条目中没有这一项。由于只能参考相关的操作、药品、监测费用来计费,那么对公立医院而言,开展分娩镇痛就非常不合算。」

对医院不合算,对麻醉医生也就不合算。这意味着没有激励机制,也没有绩效奖励。

段涛在任院长时,其实已为麻醉医生争取了一些空间。比如招聘了更多麻醉医生,尽量鼓励他们开展分娩镇痛项目,并在内部绩效分配时有所倾斜:以前给产妇打一个硬膜外麻醉的补贴是一二十元,现在涨到八九十元——钱虽不多,但麻醉医生们更看重这种来自院领导支持的态度。

不过,段涛也表示,「能保证产房里有麻醉医生,但不可能招聘太多,也不可能大力投入太大资源。」

二胎来临,产科医生和麻醉医生相拥而泣

现在,上海一妇婴共 3 个院区,麻醉科共有 27 位在编的麻醉医生和 5 位的麻醉护士。他们要负责 3 个院区的住院手术、日间手术、门诊麻醉及产房分娩镇痛实施。

「不谦虚地说,我们医院的麻醉科医生,可是全国最忙碌的麻醉医生之一。」上海一妇婴麻醉科主任刘志强说,有时值班麻醉医师因为体力耗尽,第二天交班时会连站都站不起来了。

他们也经历过椎管内分娩镇痛率不到 20%、人员严重不足、抢救条件有限的发展过程。而领导和兄弟科室的支持认可,以患者为中心的服务理念,还是让他们坚持下来,实施了产房麻醉医师的专职化,和 7/24 制的工作模式,同时医院从孕妇学校和门诊阶段科普宣传分娩镇痛,让产妇能在分娩前就有充分的知晓和选择。

去年一年,上海一妇婴 2 万左右平产产妇中,70% 以上选择了分娩镇痛。也就是说,2016 年麻醉医生们给逾 1.3 万位产妇提供了 7 天× 24 小时的全产程分娩镇痛服务。

「无奈些讲,这算是以量取胜吧。」刘志强评价,「一个产房内的值班医生夜班平均做三四十个分娩镇痛。」

其实,单就技术而言,北京协和医院早在建国初期就已能做硬膜外麻醉的无痛分娩。而现在,这项技术在国内外也不存在很大差距,关键在于麻醉医生为此付出的辛苦。「经历剧烈产痛的产妇提出减痛意愿和无痛需求,那么作为掌握这项技术的麻醉医生,就该责无旁贷地给她们提供帮助,」刘志强认为,「每一位产妇都应该是呵护的对象。」

而对于很多人担心的,无痛分娩是不是会拉长产程,耗费麻醉医生更多精力和时间的问题,刘志强也在临床实践中给出了自己的答案。

上海一妇婴麻醉科的分娩镇痛,出于安全、有效、简单和产妇可以自己控制等原因,主要是产妇自行控制的硬膜外镇痛。临床观察发现椎管内分娩镇痛对第一产程其实是有促进作用的,可以缩短时间;第二产程大概会有不及十五分钟的延长。但综合的总产程并未延长,并且分娩镇痛明确不会增加器械助产和剖宫产率,母婴结局良好,产妇焦虑程度降低,满意度明显提高。

「其实评价某项技术是否成熟有益,就看医生自己是否接受它吧,」刘志强主任透露,「我们科室的女麻醉医师,自己生产时无一例外都选择了椎管内分娩镇痛。」

但是,椎管内分娩镇痛,毕竟相当于一个中型手术的创伤,并不适合所有产妇,也并不是所有产妇都有镇痛需求。因而,刘志强认为,没必要一味追求高分娩镇痛率,「分娩镇痛方法有很多种,还有许多非药物性的方法可以选择,有时医护人员的言行关心,本身也有非常好的情绪解压和缓解疼痛的作用。」

二胎来临,产科医生和麻醉医生相拥而泣

其实,麻醉科和产科,在人员数量少、工作强度高的状态下,对风险和麻烦,有本能的「逃避」心理,这本就无可厚非,而这也更显出那些迎难而上的开路者的珍贵。

愿我们不把这些医生的付出视为理所当然。

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