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China-INI:探讨颈动脉狭窄及听神经瘤的治疗规范

宣武医院神外科:颈动脉狭窄CEA与CAS选哪个?为什么用半坐位做听神经瘤手术?

11 月 2 日至 3 日,首都医科大学宣武医院神经外科治疗规范研讨会在新落成的中国国际神经科学研究所举办。该研究所由 Madjid Samii 教授任所长、凌锋教授任执行所长。该学习班也是第十三届国际临床神经外科学习班暨 China-INI 落成仪式的第一部分。

这两天的规范研讨会,基于宣武医院神经外科各专业组相对成熟并有代表性的部分病例治疗规范的讲演,以及 3D 手术及介入演示,未来将在丁香公开课上线。

自 2004 年签定合作协议后,宣武医院神经外科 12 年来无时无刻不在用 CHINA-INI 的标准和规范要求自己,「这个过程是从摇篮到成茧、破茧的过程,至于化蝶以及之后能飞多远,还有仗于全国同道。」凌锋教授表示,China-INI 在这一发展过程中,用不到 10 年的时间,发展起诸如颅底外科、缺血性血管病组、脊柱神经外科、重症监护组、小儿神经外科等新学科,「现在离国际标准还很远,现在是把已有的结果呈现给大家,这不是标杆,而是靶子,欢迎和接受所有意见和建议的利剑进一步打磨 China-INI。」

China-INI:探讨颈动脉狭窄及听神经瘤的治疗规范

11 月 2 日上午,首先由宣武医院介入放射诊断治疗中心主任焦力群做了《宣武医院颈动脉狭窄的治疗》的报告。焦力群结合外科和介入两方面,从内膜剥脱术和颈动脉支架的形成及开展历史情况,对比了美国、德国、日本、韩国等各国的技术开展情况,并介绍了中国的部分现状(因该研究是宣武医院与上海长海医院的神经外科主导,所以该数据的外科比例较高,中国实际情况是内科占比更高)。

China-INI:探讨颈动脉狭窄及听神经瘤的治疗规范
China-INI:探讨颈动脉狭窄及听神经瘤的治疗规范
中国 RECAS 研究历时 2 年,涉及 39 家中心,纳入近 2700 例颈动脉狭窄的干预治疗

研究中发现,无症状患者有 1479 例,总体占比达 55.41%,表明一二线城市中的患者教育程度更好,且平均年龄在 70 岁以下,年龄较低。以此数据与国外数据相对比,可以看出,中国患者年龄更低、合并症更少、男性占比更多,但手术和支架两种方式在并发症发生率方面都高于美国,没有达到非常好的预防卒中的效果。

宣武医院在 2001~2015 年间,CEA 共 1075 例,并发症 1.49%;CAS 共 2655 例,并发症 1.39%,另有 100 余例手术+介入的复合手术病例。经验是,颈动脉狭窄血管重建,应依据患者的特点选择干预方法,而非医生自身的能力。对医生实行严格的精英培训,随着经验积累,并发症逐年下降。

对待不同的 CAS,有些选择不做,有些选择慎做,有些病例尚有疑问期待与同道交流。如单中心 42 例 CAS 再狭窄的 CEA 治疗,其中斑块再生长 10 例,内膜过度增生 13 例,支架放置不当 17 例,支架滑落 2 例。

面对颈动脉狭窄的外科和介入治疗,CEA 与 CAS 都是合理的。并发症的最大程度降低,是颈动脉狭窄干预的关键。要在细节管理上要质量,干预越少,预后越好。精准评价是颈动脉狭窄干预的未来方向。

China-INI:探讨颈动脉狭窄及听神经瘤的治疗规范

宣武医院神经外科主任医师鲍遇海做了《听神经瘤手术 INI 模式》的报告,其所在的 China-INI 颅底外科中心,是国内最早成立的多学科联合的颅底外科中心,将显微神经外科、内镜颅底外科、耳鼻咽喉头颈外科等专业有机结合,根据患者具体情况选择个体化治疗方案。

听神经瘤手术现在已是很成熟的神外标准手术。China-INI 的听神经瘤手术模式采用汉诺威 INI 分级,以便为预后做标准和判定。而现在发现,随着手术技术的提高,肿瘤大小和面神经保留率没有关系,而只跟神经和瘤质表面的关系有关,所有的面神经都要争取保留。

在手术适应症方面,T1 级听神经瘤如尚未影响听力,可考虑随访,其余均手术治疗。在手术入路方面,采用乙状窦后入路。这适合 T1~T4 不同大小的肿瘤,适合不同的术前听力水平。其中,头皮 C 型切口的好处是有效骨创很大。

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在手术体位方面采用半坐位,特别要注意对护士和麻醉师的培训与配合,以预防气栓的发生,或在发生时有效应对。

该术式的几个要点包括:麻醉医师、手术医师、护士间的团队协作;使用心前区多普勒听诊器以探测气栓;在右心房置管以随时可抽气;整个手术创面用湿纱布覆盖;颈静脉压迫;随时进行冲洗的助手。

更详细报告内容及手术视频敬请期待丁香公开课。


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