【高尚病例】多参数 MR 综合评估肺癌脑转移

高尚医学影像诊断中心 病例

病史摘要

患者女性，41 岁，肺癌骨转移，近期头疼，要求评估颅脑。

既往史：2022.3 穿刺诊断右肺腺癌，2023.8 头皮肿物切除术后，术后病理提示中低分化腺癌。2023.9 开始服用靶向药至今。

否认高血压，糖尿病，结核及肝炎史。

入院诊断：右肺腺癌靶向治疗后。

实验室检查：CEA、AFP 阴性。

影像检查：2022.3 胸部 CT 提示右肺癌，2023.8.15 骨 ECT 考虑肿瘤骨转移。

多参数 MR 影像检查序列及资料：

一、结构像：平扫横断位 T1WI、T2WI、T2 FLAIR，矢状位 T2WI，增强横断位 T1WI、T2 FLAIR、3D 超薄高分辨矢状位 T1WI 及横断位、冠状位重建

二、功能像：横断位 DWI 及 ADC、SWI、ASL/PWI、单体素 MRS 扫描及后处理。

MRI 影像

多参数 MR 影像所见：

1. 常规 MRI（T1WI+T2WI+T2 FLAIR+增强 T1WI+3D 高分辨 T1WI 抑脂增强）分析：

「肺癌脑转移综合治疗后复查」：左顶部术后改变，左顶叶可见不规则团块状占位性病变，大小约为 30 mm×26 mm×29 mm，形态不规则，边界不清，T1WI 呈等低信号，T2WI 及 FLAIR 呈不均匀稍高、高信号，内可见散在斑点片状等低信号，增强显示病灶呈明显不均匀强化，病灶内及下缘可见小片无强化低信号区，邻近脑膜稍增厚强化，邻近板障可见小斑片强化灶，病灶周围可见大片水肿带，邻近侧脑室略受压变窄；黑血 3D T1WI 显示两侧额叶、颞叶、右侧侧脑室下角旁及左侧小脑半球可见多发小斑片强化灶，左侧额顶叶脑表面可见小条状强化灶；中线结构居中。双侧视神经、听神经对称。扫及垂体形态及信号未见异常。两侧上颌窦、筛窦粘膜增厚，鼻中隔偏曲，两侧下鼻甲肥厚。两侧中耳乳突内可见斑片 T2WI 高信号影。

2. 弥散和 PWI 定量分析：

病灶 DWI 呈稍高、稍低混杂不均匀信号，相应区域 ADC 图呈不均匀混杂等、稍高信号，ADC 低值约为 1.022×10‐3 mm2/s，ASL/PWI 提示病灶大部分区域 CBF 降低，边缘局部 CBF 升高。

3.1 H-MRS 分析（单体素波谱）：

病灶区域代谢物 1 HMRS 分析显示 NAA 峰明显降低，Cho 峰明显增高，Cho/Cr 比值约 2.77，NAA/Cr 比值约 0.93，Cho/NAA 比值约 2.98，出现明显增高的 Lip 峰，Lip/Cr 比值约 3.88。

4.SWI：病灶内及边缘可见多发斑点状、小斑片状及小条状明显低信号灶。

多参数 MR 影像诊断：

1.「肺癌综合治疗后评估」：

a. 左顶叶脑转移瘤伴出血、坏死，脑膜受侵，PWI 提示病灶边缘局部 CBF 升高，MRS 提示 NAA 峰明显降低，Cho 峰明显增高，Cho/NAA 比值约 2.98，考虑肿瘤进展，建议结合临床随诊。

b. 两侧额叶、颞叶、右侧侧脑室下角旁及左侧小脑半球多发小斑片强化灶，考虑转移灶。

c. 左侧额顶叶脑表面小条状强化灶，考虑脑膜转移。

d. 左顶部术后改变。

2. 两侧乳突炎。

多参数 MR 综合评估肺癌脑转移—知识链接

肺癌是我国较常见的恶性肿瘤之一，肺癌最常见的远处转移部位是头颅。随着肺癌诊疗技术的发展，患者生存期延长，脑转移发生和诊断率逐年上升。20%～65% 的肺癌患者在病程中会发生脑转移，肺癌脑转移也是脑转移性肿瘤中较常见的类型。非转移性非小细胞肺癌患者中，肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为 11%、6% 和 12%，而且随着 T、N 分期越高，发生脑转移的比例越高。小细胞肺癌患者首次就诊时脑转移的发生率为 10%，诊疗过程中为 40%～50%，生存２年以上的肺癌患者发生脑转移比例高达 60%～80%。

肺癌脑转移可表现为脑实质转移和脑膜转移，其临床表现有共性，也有不同。脑实质转移常表现为颅内高压、特异性局灶性症状和体征。脑膜转移预后相对差，可表现为脑膜刺激征、颅神经受累表现、颅内高压表现，如同时伴有脊膜播散还可以出现脊髓脊神经刺激症状。

MR，尤其是多参数 MR 增强扫描，结合 3D 高分辨结构像及各种功能成像，是精确诊断和随访评估肺癌脑转移的优选方法。肺癌脑转移中国治疗指南（2021 年版）推荐患者诊治后应每 2-3 个月随访１次并进行相应的检查，包括体格检查、血清肿瘤标志物检测及影像学检查等。国外文献报道显示，针对非小细胞肺癌 II-III 期（即使小于 1 cm，但是 N1 以上；大于 4 cm，即使 N0）以上患者，强烈推荐（2A）MR 评估颅脑。

常规 MR 扫描容易漏诊微小脑实质或脑膜转移灶，针对微小病灶，黑血 3D 高分辨增强 T1WI 明显优于 T2 FLAIR 增强，更优于常规增强 T1WI 及亮血 3D 增强 T1WI。肺癌脑转移放疗早期，肿瘤形态变化并不明显，单纯结构像不能完全反映治疗效果，多参数功能成像可从多方面评估治疗反应。肿瘤坏死区在 DWI 中，相应区域 ADC 值升高；SWI 可灵敏检测到肿瘤内的出血灶；病灶 PWI，高 CBV 提示肿瘤复发，而低 CBV 则提示放射性坏死；在 MRS 扫描中，高 Cho/Cr、高 Cho/NAA 往往提示肿瘤进展。

上海高尚云影像中心，每年开展肺癌颅脑多参数 MR 评估达 600 多例，其检查流程规范，扫描序列齐全，图像清晰，诊断及随访评估价值受到各临床专家的一直认可。

参考资料：

1. 肺癌脑转移中国治疗指南（2021 年版）.

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