深圳市妇幼保健院召开 2024 年第三季度医疗质量管理委员会会议暨国家医疗质量安全改进目标工作会议

11 月 5 日下午，深圳市妇幼保健院召开 2024 年第三季度医疗质量管理委员会议暨国家医疗质量安全改进目标工作会议。

李笑天院长出席，质控科黄娟娟副科长主持，医疗质量管理委员会委员、两院区临床医技科室主任及大科护士长、医疗质量安全改进目标各小组负责人参加。

会上，黄娟娟副科长汇报国家医疗质量安全改进目标「提高关键诊疗行为相关记录完整率」「提高肿瘤治疗前临床分期评估率」工作情况，指出病历内涵质控占比仍需提升，四级和微创手术占比是重要国考指标，体现学科发展水平，需临床职能科室密切配合共同推进，并对院科两级质控员团队的努力和付出表示感谢！

医务科崔睿科长汇报改进目标「提高静脉血栓栓塞症规范预防率」「提高医疗质量安全不良事件报告率」「提高四级手术术前多学科讨论完成率」「降低非计划重返手术室再手术率」开展情况，将继续加强对医疗不良事件上报培训力度，完善不良事件补救措施管理。

护理部方映玲副主任反馈护理质量检查、护理不良事件等内容，汇报改进目标「提高静脉血栓栓塞症规范预防率」完成情况，下一步将开展护理「查对制度落实」专项督导，提升护理质量，保障护理安全。

药剂科邓少洁副科长反馈基本药物使用、抗菌药物使用率、药品不良反应上报情况，汇报改进目标「提高住院患者静脉输液规范使用率」进展及计划，提出将继续开展抗菌药物合理使用相关培训，加强对住院病区抗菌药物使用的管控。

产房伍颖玲主任通过详细数据展示，汇报改进目标「降低阴道分娩并发症发生率」工作进展，下一步将继续提高产后出血早期识别能力，考核规范处理流程，重点关注产后出血并发症分析及改进。

医院感染管理科李晖科长汇报「术前皮肤准备合格率」「手术部位感染率」「Ι类切口手术部位感染率」等专项指标改进工作情况，下一步将继续开展手术切口感染防控培训，强化围术期感控措施落实。

病案管理科许美副科长汇报病案首页诊断缺陷及病案缺陷率，展示 DRG 组排名前 10 主诊主操、DRG 权重＞2、DRG 权重＜0.5 等病案数据，强调各科室应注意未夹条病案管理，避免潜在纠纷隐患。

预防保健科樊静洁副科长反馈「孕产妇危重症病例上报率」「0-3 岁儿童眼保健和视力检查管理率」等专项指标实施情况，公布主要传染病监测结果及区级妇幼督导存在问题，下一步计划通过「宣传折页」、加强出院宣教等举措提高儿童眼保健筛查率，保护儿童视力健康。

第一门诊部陈昱副主任通过数据分析福强院区门诊工作量、病历质控情况，展示信访满意度反馈的主要问题，下一步将加强病历模板管理，提升门诊病历质量，减少缺陷病历占比。

第二门诊部刘芳副主任反馈红荔院区门诊各科室病历、检查检验申请单等质控抽查情况，汇报专项指标「门诊电子病历合格率和扣分病历占比」改进情况，下一步希望通过职能科室-门诊办-临床科室联动合作，共同改进。

信息科丘奂阳科长汇报六级电子病历评审工作进展，并详细介绍医院信息安全、资产管理工作情况。

李笑天院长对医疗质量工作高度重视，认真聆听工作汇报后作出以下指示：

• 管理部门需进一步优化流程，从关键环节、关键流程、关键人员几方面规范流程制度。

• 临床科室主任应加强对质控员的培养和支持，为质量管理增加精英骨干力量。

• 病历质量是反映医疗质量安全的重要文书，通过加强信息化建设，提高病历内涵质量。

• 各委员会根据全面提升医疗质量行动方案文件梳理职责，明确工作计划目标。

• 医疗质量安全是医院发展生命线，需全院同心协力，织密质量管理网络，完善工作机制，以妇女儿童健康为中心，以提升群众满意度为目标，不懈努力！