「医生，我连楼梯都爬不动了……」45 岁的张先生（化名）第一次走进神经内一科诊室时，呼吸费力、步履蹒跚。五年前，他因双腿酸胀、行走缓慢辗转多家医院，曾被诊断为「腰椎间盘突出」，但治疗毫无效果。随着时间的推移，张先生四肢无力的情况逐渐加重：无法跑步、提不起重物，甚至走几步就要休息。更揪心的是，他频繁地感到面部和双手麻木，近来更是出现夜间胸闷气短的症状，甚至难以呼吸。
在外院多次检查后，仅发现血钾低（3.2 mmol/L），但补钾治疗收效甚微。当张先生深受四肢无力病情困扰时，陕西省人民医院神经内一科王莉副主任医师团队通过抽丝剥茧，逐渐揭开了患者「四肢无力」背后的罕见病真相……
初诊迷雾——当「腰椎病」无法解释「进行性肢体无力」
5 年前，张先生因双下肢无力、行走缓慢就诊于当地医院。他描述自己「双腿像灌了铅」，但无麻木或疼痛。经腰椎 MRI 检查，结果显示「腰 4-5 椎间盘轻度膨出，腰椎骨质增生」。结合影像学报告，医生初步诊断为「腰椎退行性病变」，并给予药物保守治疗。然而，治疗数月后，张先生的症状不仅未缓解，反而逐渐加重。
腰椎间盘膨出，不足以解释患者四肢无力的症状。神经内一科王莉副主任医师分析道，「腰椎问题引起的神经压迫多表现为单下肢放射性疼痛伴行走跛行，而张先生的症状却是进行性四肢无力，且无典型神经根受压症状。所以，我们考虑该患者存在尚未被诊断的更深层的神经病理机制。」
为寻找答案，王莉团队展开首轮鉴别诊断。患者新斯的明试验和重频神经电刺激检查结果均为阴性，排除了重症肌无力；虽有低钾血症，但补钾后症状无改善，且无家族史，不符合低钾性周期性瘫痪；肌酶轻度升高，肌电图未见肌源性损害，因此多发性肌炎也被排除。
至此，常见肢体无力病因多被排除，王莉团队把诊断范围缩小至神经受累疾病。
而在此时，患者再次复查的四肢肌电图为疾病的诊断带来了曙光。患者复查神经电生理检查结果显示颈髓、胸髓和腰髓支配肌肉同时可见活动期和慢性期神经源性损害。「我们当时考虑这可能是一例疑难罕见病。」王莉提到。
柳暗花明——基因检测破解「罕见病密码」
王莉解释，「肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS）、肯尼迪病（Spinal and Bulbar Muscular Atrophy, SBMA）及成人型脊髓性肌肉萎缩症（adult Spinal Muscular Atrophy，SMA-III 型）均可表现为逐渐进展的四肢无力，但三者的预后和治疗策略截然不同，需进一步鉴别。」
ALS、肯尼迪病还是 SMA-III 型？
考虑 ALS 多快速进展，平均生存期 3-5 年，而张先生病程长达 5 年，舌肌萎缩伴四肢近端无力进展缓慢，且伴有内分泌异常，因此王莉团队最终还是决定通过特定基因检测进一步明确诊断。张先生的雄激素受体（Androgen Receptor, AR）基因动态突变检测结果显示 CAG 三核苷酸重复次数为 45 次，超过正常阈值（正常 ≤ 34 次），因此张先生最终确诊为肯尼迪病。
据王莉介绍，肯尼迪病是一种罕见的、可伴全身多系统损害的、伴 X 染色体隐性遗传的神经肌肉疾病。我国发病率约为 2/100000，该病于 2018 年被纳入我国第一批罕见病名录。根据张先生缓慢进展的四肢近端无力、内分泌异常的临床表现，以及慢性神经源性损害的神经电生理特点和家族史，并结合相关检查结果，张先生的病情基本确诊。
多学科协作——从确诊到治疗的全程管理
根据指南和治疗方案，肯尼迪病目前尚无根治性疗法，主要目标是对症治疗及改善生活质量，包括肌力训练与康复、营养与吞咽指导；对于合并内分泌异常者可用抗雌激素治疗；支持性呼吸管理（严重脑干受累时）以及心理支持。
明确诊断后，王莉团队为张先生量身定制治疗方案。首先，指导张先生补充 B 族维生素，以进行营养神经治疗；其次，建议其加用亮丙瑞林，减少体内异常致病蛋白沉积，延缓肢体无力进展。
「康复与呼吸支持是本病治疗的重点。」王莉强调。针对张先生四肢无力和呼吸费力的问题，治疗团队联合康复科、呼吸与危重症科制定了个体化的长期康复方案，包括肌肉拉伸和低强度抗阻训练，以防止关节挛缩；指导腹式呼吸训练，储备呼吸功能；并要求张先生监测夜间低氧风险，必要时夜间佩戴家用呼吸机。
「肯尼迪病虽无法治愈，但病情进展缓慢，经过系统性治疗可以提高生活质量。」王莉为张先生讲解了疾病的特点及预后，帮他树立了强有力的信心。「感谢王莉医生团队的帮助，我知晓了自己患病的真相，现在反而没有那么恐慌、担心了。现在我的症状改善了很多，会积极配合治疗。」张先生感慨道。
王莉提及该罕见病的治疗过程时说道：「在临床工作的漫漫长路中，要关注患者的健康需求，从患者的角度出发，敢于迎接罕见病诊疗的挑战。努力扩充罕见病诊疗知识，不仅体现对患者生命的敬畏，更是医者不忘初心的追求。」
医疗科普
肯尼迪病科普
01 什么是肯尼迪病？
肯尼迪病是一种罕见的可伴全身多系统损害的伴 X 染色体隐性遗传的神经肌肉疾病，我国发病率约为 2/100000，于 2018 年被纳入我国第一批罕见病名录。
肯尼迪病由位于 X 染色体上的 AR 基因的 CAG 三核苷酸重复序列异常扩增引起。扩增的 CAG 序列编码多聚谷氨酰胺，形成构象异常的 AR 蛋白，这些蛋白在雄激素作用下积聚于细胞核内，形成毒性聚集体，导致脊髓前角和脑干的α运动神经元变性、肌肉萎缩与去神经化、周围神经病变、雄激素信号通路受损。
02 肯尼迪病有哪些症状？
患者多于 30–60 岁之间发病，起病隐匿，进展缓慢，仅男性发病，女性携带者多无症状或症状轻微。
神经肌肉表现为四肢近端肌无力与萎缩，以下肢为著，伴肢体麻木及神经性疼痛，伴舌肌萎缩、舌肌颤动、构音困难、吞咽困难、双手震颤、面肌无力、颌面部抽动；患者可出现乳腺发育、性欲减退、不育等内分泌表现；可能合并如汗液减少、便秘等自主神经功能障碍。
03 如何确诊肯尼迪病？
根据缓慢进展的四肢近端无力、内分泌异常的临床表现、慢性神经源性损害的神经电生理特点及家族史，可疑诊肯尼迪病。患者确诊需进行 AR 基因三核苷酸 CAG 重复次数检测，重复次数 ≥ 38 可确诊。
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