深圳分级诊疗避免「越分级医院越拥挤」的秘籍

7 月 21 日，国家卫计委组织了对深圳医改调研，重点调研了罗湖区东门社康中心。笔者就分级诊疗、社区医院发展、全科医生家庭医生签约服务等问题采访了罗湖医院集团有关人员。

1. 目前，深圳的全科医生状况如何？

答：看病贵看病难一直解决不了，与现在的社区医院覆盖面不广有关，其中，全科医生匮乏是重要原因，每万人的家庭医生 1：3 是最低的标配，深圳的比例是 1：1.8，英国是 1：10，相差五倍，原因，待遇差，在职称评定，晋升上困难。目前在深圳，全科医生在数量上，技术水平上都是远远落后的。

2. 全科医生待遇如何？

答：目前，罗湖区的全科医生薪酬与专科医生持平，社康中心全科医生的薪酬基本与罗湖医院持平，30 万左右，未来要达到 1.5 倍。

3. 家庭医生签约在辖区的情况如何？增加签约人群，面临的困难以及采取了怎样的措施？

答：不到一年，在罗湖区大约有 1/3 的人群签约了「家庭医生签约服务」协议，相对其他地区来说，是比较高的，但总数上是不多的，主要与人们的就医观念，对全科医生、家庭医生的认可度不高。

我们今后要开展社区健康宣教，健康促进，预防保健，家庭医生等服务，比如，为辖区内有老人的家庭免费安装扶手，免费给签约人群接种疫苗等等，目的，把签约与不签约区别开来，吸引更多的人签约。

4. 社区医院在三级转诊面临哪些问题？

答：三级转诊是双向的，「由下到上」以及「由上到下」。目前，在罗湖医院集团内的通道是通畅的，但在集团外面就不一样了。

一方面，病人要往外面大医院转诊，面临一个专科号源，住院床位的限制，另一方面，『『由上往下』』在正常情况下也应该是通畅的，比如，社区医院转「上」去的手术病人，他的康复期是否就应该转「下」来，如此不仅缓解大医院的就医压力，释放优质医疗资源，对基层医院的发展也有积极意义。

这条「由上往下」的通道不畅通，有两个原因：一. 医院的逐利性。二. 社区医院目前，不论是专科还是全科技术水平不高。

5. 对深圳全科医生的发展有何建议？

答：全科医学是一门不赚钱的学科，社区医院不应该以赢利为目的，主要为社区人群提供基本医疗和公共卫生服务。全科医生没有政府的支持是没有希望的，正是因为院领导支持我，罗湖医院集团支持医院，政府支持罗湖医院集团』』这个铁三角的关系，才让我对罗湖乃至于深圳全科医生的发展充满信心。

笔者还就深圳社康中心信息化管理存在的问题对罗湖医院集团林锦春副院长进行了采访。

林院长认为，目前，医院有八个信息化管理系统，相互之间没有兼容性，每一个模块之间也没有协调性，如果政府能把资源整合到一块，相互兼容，信息共享，将给实际工作带来便捷，在诊疗的同时，把公共卫生也做了。比如，在大医院就诊的患者，他的信息应该自动往社康中心下传，如此，分级诊疗，三级转诊才能够更好的开展。

从采访中我们可以看到，全科医生，家庭医生，社区医院的发展，最重要的，是政府的大力支持，有信心，但也存在问题。

深圳市在逐步建立分级诊疗制度方面，做了以下工作：

建立完善以区域医疗中心、基层医疗集团为主体、分工协作的医疗体系，组建区级综合医院与社康中心联合体，大力发展家庭医生签约服务；保障政府投入，建立财政分级补助；核定签约参保人本年度医保基金支付总额，实行「总额管理，结余奖励」等分级诊疗引导机制。

改革前，罗湖全区仅 156 名全科医生。截止今年 6 月底，社区医务人员增加至 742 名，其中全科医生增加至 272 名。

今年 1－6 月，罗湖医院集团下属社康中心诊疗量增长了 62.2%，预计全年诊疗量突破 300 万人次。新增家庭病床 237 床，累计达到 960 床。新增家庭医生签约对象 27.78 万人，累计达到 36.59 万人，全人口签约率 28.42%。

2015 年，罗湖区社康中心社会满意度全市排名第一。社康中心服务提升，普通门诊下沉明显。

效果初现

分级诊疗早已经不是新鲜事，多年前就已经开展，天天说，月月讲，年年喊，但是在全国各地效果都不好，各级政府都在强调，要「分级诊疗」，但是，越「分」大医院就越多病人，越把病人往大医院赶，看病就越贵，越难。

喊口号是无济于事的，政府必须实实在在，踏踏实实的做事。深圳市政府在制度，政策，医院建设，设备配置，人才引进，提高医务人员待遇等等方面深化医改，特别是在财政上给予了很大支持。

2015 年，罗湖区政府对卫生事业总投入 5.93 亿元，其中：基本建设投入 9000 万元、人才引进专项经费 2000 万元、人才培养专项经费 5000 万元，社康中心维持经费与购买业务用房 6600 万元，各资源中心建设项目经费 2 亿元、公共卫生事业经费 5652 万元，区域卫生信息化平台建设经费 1.1 亿元。

2016 年财政预算卫生经费投入 7.42 亿元，比 2015 年增加 1.49 亿。对社康中心的预算投入为 2.02 亿，占卫生总投入的 27.2%。

深圳罗湖区对分级诊疗的改革，实质上是彻底改革医保支付方式，促使医保从「保疾病（住院）」向「保健康」转变，来达到「少生病，少住院，少负担」，其中，家庭医生签约服务，让家庭医生成为对接全科和专科医生，连接医院和社区的纽带起了重要作用。

在「总额管理，结余奖励」的机制下，在医保总额结余下来的部分可以给医务人员二次分配情况下，试点医院必然会把「少生病，少住院」当成目标，进而达到「少负担」，预防，保健，健康教育，康复服务等等这些工作，将不再是消极被动的，而是变成积极主动的工作了。

对于患者来说，家庭医生签约服务：

1. 能提供预约就诊服务；

2. 帮忙挂医院专科号及联系安排住院床位；

3. 社康在家附近，有健康问题过来非常方便；

4. 对行动不便的居民还能提供上门服务，建立家庭病床，在家里也能享受到就诊服务；

5. 对高血压糖尿病等慢性病病提供定期访视，告诉病人如何健康饮食，如何合用用药等。签约之后多了很多以前都没有的服务。

这种模式，政府雄厚的财政实力是十分重要的。要警惕的是，一旦，医保总额面临穿底，推诿，甚至消极的医疗行为可能的发生。罗湖区的医保试点还没有一年，意思是目前还不知道这种情况会否发生，我们拭目以待。

分级诊疗要求，「基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动」。基层医院，社康中心的技术水平相对不高，除了自己的培养人才以外，优质医疗资源下沉也是很重要的。北大深圳医院定期派出技术骨干到定点社区医院坐诊，政府每人每年补偿医院 39 万元，再部分返回到科室二次分配，充分调动了各级医务人员的积极性。

优质医疗资源下沉，对提高基层医院技术水平，存在一个实际效果的问题。医疗技术是一个长期积累的过程，专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室，在短时间内，无论社会效益还是对整体提高基层医疗水平，效果有限。

要真正发挥出专家的作用，需要一个长期坚持的过程。随着人们就医观念的转变，基层医院整体医疗水平的提高，名医，专家将越来越发挥出他的作用。

不论是「基层首诊」，发展社康中心，培养全科医生，推行家庭医生签约服务，还是「上下联动」，优质医疗资源下沉，专家名医到基层提供诊疗服务，都需要政府强有力的支持，政府作为。

所谓政府买单，意思是转变政府职能。政府应该明白自己做什么、不应该做什么，应该怎样做，哪些事该由市场、社会、政府各自分担，哪些事应该由三者共同承担。深圳的医改是积极主动对医疗卫生领域供给侧结构性改革，是一种体制机制上的创新。

「强基层，建机制，保衔接」，实现卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉，使群众愿意去社区首诊。

没有政府支持包括在财政投入上的强有力支持，分级诊疗是没有希望的，深化医疗卫生体制改革也恐将落为空话，这，也是对其他地区医改的借鉴。

医改是世界性难题，不可能一蹴而就，随着医改的深入，将会不断遇到新的问题。深圳，这个年轻、开放、包容、开拓、创新、进取、充满活力的城市，在医改方面又做了新的探索，我们期待深圳，迎难而上，找出一条成功的道路，继续当排头兵，领头羊，走在改革开放道路上的最前沿。