来源：雨露肝霖
编者按
近年来，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与慢性乙型肝炎（CHB）共存情况不断增多，二者共病状态复杂，日益受到临床关注。两种疾病均可伴随肝脏炎症与纤维化，因此明确共病患者的肝组织学状态，对病情评估和疾病管理具有重要意义。然而，有研究显示临床常用的 ALT 指标即使在正常范围内，也不能完全排除显著肝损伤。对于 ALT 正常的 CHB 患者，合并 NAFLD 是否加重肝脏炎症和纤维化，值得进一步研究。
近期，河北医科大学第三医院南月敏教授团队发表了一项回顾性研究，对 ALT 正常的 CHB 患者（部分合并 NAFLD）进行了分析。结果显示，尽管所有患者的 ALT 均处于正常水平，相较于 CHB 组，CHB 合并 NAFLD 组的显著肝损伤比例更高，可达 78.50%；在 HBeAg 阳性、男性、年龄＞30 岁及高或低 HBV DNA 水平亚组中仍差异显著。
研究方法
回顾性纳入 2008 年 1 月至 2022 年 12 月河北医科大学第三医院诊断的 CHB 患者。ALT 正常上限定义为 40 U/L；纳入标准包括 HBsAg 或 HBV DNA 阳性超过 6 个月、既往未接受抗病毒治疗且 ALT 正常。根据肝活检结果，将患者分为 CHB 合并 NAFLD 组和 CHB 组。按 Scheuer 评分系统，G ≥ 2 定义为显著肝脏炎症，S ≥ 2 定义为显著肝纤维化，G 和/或 S ≥ 2 定义为显著肝损伤；肝脂肪变性按 NASH-CRN 评分系统分级。
患者基线
共纳入 391 例 ALT 正常的 CHB 患者，其中合并 NAFLD 107 例、CHB 组 284 例；男性 201 例，女性 190 例，中位年龄 37 岁，总体中位 HBV DNA 4.00 log10 IU/mL、ALT 24 U/L。两组患者 ALT 均处于正常范围，但未合并 NAFLD 的 CHB 患者 ALT 水平显著低于合并组（23 vs. 29 U/L，P < 0.001）。
研究结果
01
相较于慢乙肝组，合并 NAFLD 组的肝脏炎症及纤维化比例更高
肝组织病理显示，所有患者中显著肝脏炎症、肝纤维化和肝损伤分别占 48.85%、58.06% 和 68.03%。与 CHB 组相比，CHB 合并 NAFLD 组的显著肝脏炎症（66.36% vs. 42.25%）、显著肝纤维化（67.29% vs. 54.58%）和显著肝损伤（78.50% vs. 64.08%）比例均更高（P均< 0.05）。此外，在合并 NAFLD 患者中肝脂肪变性 1、2、3 级分别占 60.75%、25.23% 和 14.02%。上述结果提示，在性别、年龄及 HBV DNA 等基线特征总体相近的情况下，合并 NAFLD 的 ALT 正常 CHB 患者的肝脏炎症和纤维化更严重。
表 1. 慢乙肝与慢乙肝合并 NAFLD 患者的基线特征
02
在 HBeAg 阳性、男性及＞30 岁亚组中合并 NAFLD 患者显著肝损伤比例更高
按 HBeAg 状态、性别、年龄及 HBV DNA 水平分层后，合并 NAFLD 的 CHB 患者显著肝损伤比例在 HBeAg 阳性（71.74% vs. 53.45%）、男性（76.19% vs. 57.25%）、年龄> 30 岁（80.00% vs. 68.10%）以及 高（71.43% vs. 49.23%）、低病毒载量（83.33% vs. 62.86%）亚组中均高于 CHB 组（P 均< 0.05）。HBeAg 阴性、女性、年龄 ≤ 30 岁及中等病毒载量亚组差异无统计学意义（P 均> 0.05），但合并 NAFLD 组数值仍较高。
图 1. 不同 HBeAg 状态（A）、性别（B）、年龄（C）及 HBV DNA 水平（D）下，慢乙肝与合并 NAFLD 的慢乙肝患者的显著肝损伤比例
03
采用更严格的 ALT 正常标准后，仍有 ALT 正常患者存在显著肝损伤
采用更严格的 ALT 正常标准（男性< 30 U/L、女性< 19 U/L）后，CHB 合并 NAFLD 组仍有 42 例患者的 ALT 低于该阈值。其中，71.4%（30 例）经肝活检发现显著肝损伤。
表 2. 不同 ALT 正常上限标准下的患者肝组织病变
肝霖君有话说
ALT 正常并不意味着慢乙肝患者不存在显著肝组织学损伤。本研究发现，在未经抗病毒治疗且 ALT 正常的 CHB 患者中，合并 NAFLD 者的显著肝脏炎症、显著纤维化及显著肝损伤比例均高于未合并者。这一结果表明，在评估 ALT 正常的 CHB 患者时，应重视 NAFLD 共存所提示的肝脏病理风险。既往研究还显示，CHB 合并 NAFLD 可能加速肝硬化和肝癌进展。总体而言，对于 CHB 合并 NAFLD 患者，应保持规律随访，结合年龄、病毒学状态及肝纤维化评估，持续关注病情变化。患者不应因 ALT 正常而忽视复查，经综合评估符合抗病毒治疗指征者，应及时接受规范治疗。目前，多项证据表明，以聚乙二醇干扰素（PegIFNα）为基础的治疗方案有助于这类共病患者实现 HBsAg 清除，并降低远期不良结局风险。因此，将定期评估与适时启动抗病毒治疗相结合，有助于更有效地管理这一共病人群，帮助患者获得更理想的临床结局。
参考文献：
Li WC, Liu SH, Ren WG, et al. Clinical and histopathological features of chronic hepatitis B with normal alanine aminotransferase levels with or without concomitant non-alcoholic fatty liver disease[J]. Front Med, 2026, 13:1626154.
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