上世纪 80 年代，第一批上环的妈妈们如今已进花甲之年，并且大多绝经已经 15~20 年。这些年她们的宫内节育环是否已经取出？绝经多年后的取环会遭遇哪些难题？不久前，美中宜和万柳院区妇科舒珊医生主刀的
上世纪 80 年代，第一批上环的妈妈们如今已进花甲之年，并且大多绝经已经 15~20 年。
这些年她们的宫内节育环是否已经取出？
绝经多年后的取环会遭遇哪些难题？
不久前，美中宜和万柳院区妇科舒珊医生主刀的这台取环手术，正是遭遇了这 4 个关口，有经验的妇科医生如何破解难题呢？
客人背景以及面临的难题
上环 40 年，已经绝经 20 年，因取环需求来美中宜和万柳院区妇科就诊。
正常的取环时机是绝经之后半年左右。宫腔镜下取环是最佳选择，但难度可想而知。
绝经多年后的取环手术通常会遇到 4 个关口：宫颈无法暴露、宫颈内口粘连、宫腔小、宫腔节育环嵌顿。
出师未捷，初遇粘连拦路虎
舒医生对客人做内诊检查时发现，阴道上段已经封闭。原因可能是既往感染，没有及时治疗，炎症形成致密粘连。
为手术做准备，医生提前一周给客人用了雌激素软膏，用来软化阴道黏膜和宫颈，增加宫颈弹性，也能改善术后宫颈的愈合。
一周后复诊，舒医生尝试用棉签钝性剥离没有成功，手术分解粘连势在必行。因为进入宫腔取环，必须暴露宫颈，而阴道是必经。「但这个通道完全被遮住，看不见门口在什么地方」，舒医生说。
客人高龄，还需要内科、麻醉科会诊，分别评估是否有基础病、合并症，心肺功能是否能适应麻醉和膨宫液。好消息是客人全身状态好，心肺功能良好，实验室检查基本正常，具备做宫腔镜手术的身体条件！同时，这一周里继续用雌激素软膏。
万事俱备，只等手术
绝经 20+年，子宫萎缩，大小只有 3 公分，B 超提示：宫腔少量积液。这个关键信号，意味着可能会有宫腔积脓，意味着宫腔的大门关闭，液体分泌物排不出来；意味着阴道粘连可能叠加宫颈粘连。
一切都是未知，抱着兵来将挡、水来土掩的决心和多年手术经验，舒医生开始了这台宫腔镜手术。
临场应变，搞定粘连
手术开始后，打开窥器，只见阴道中间完全粘连封闭，舒医生在旁侧找到一个小洞，用探针探入两公分。发现宫颈被粘连的阴道挡住，不见全貌，不知深浅，宫颈的两侧分别是膀胱和直肠，直接切开粘连风险很大。此路不通，怎么办？
舒医生判断，阴道这段粘连后面肯定有间隙，关键是找到它并撑开。
一根细细的带着球囊的导尿管，慢慢穿过小洞，向球囊内打水 5 毫升，使阴道壁粘连处膨隆，撑开一个安全空间。自粘连处切开 5 毫米小口，赫然见到球囊，沿着小口剪开粘连部分、完全打开阴道，萎缩的宫颈显现出来！
「手术就是每个人都不一样，全靠临场应变」，对此舒珊医生深有体会。
针对难题降维打击，各个击破
难题 1——宫颈萎缩
通往宫颈的隧道打通了！正常的宫颈像嘴唇一样的，凸起在阴道里。而眼前这绝经多年的宫颈，完全萎缩，没有下缘，像天花板那平整的穹隆，没有着力点，无法固定宫腔镜，怎么办？
幸好提前软化宫颈！幸好有巾钳帮忙！带齿的夹子揪住宫颈组织，稳稳地钳夹宫颈，置入宫腔镜。
难题 2——内口粘连
不用探针盲探，而是用宫腔镜膨宫液的压力在可视范围内边冲水边探查：宫颈外口可以进入；宫颈内口粘连，不见出路。
膨宫液加压持续冲，终于在直径 5 毫米的宫颈粘连处出现了一个小黑点。这个针尖一样的小眼，就是医生前进的方向！膨宫液不断冲击、疏通，小洞变成大洞，通道彻底打通。
难题 3——宫腔脓液
置镜后，只见呜呜呜像沙尘暴一样的脓液涌出。
手术医生凭着丰富的经验，当机立断关停膨宫液，以免脓液扩散到盆腔，同时打开放水管，让脓液流出直流到水变清之后，再继续下一步检查。预防脓液上行性感染。
难题 4——顺利取环
打通粘连的阴道，冲破粘连的宫颈内口，穿过脓液，终于来到宫腔，见到静静躺在宫底的节育环。今天，它将离开这个朝夕相处 40+年的房子。
此时的节育环跟宫底接触最紧密的地方已经发生了博弈：内膜粗糙、表面脓苔、祛除脓苔可见节育环压痕。
幸运的是这种炎性坏死比较表浅。宫腔镜抓钳钳夹靠近子宫下段的节育器，轻轻一勾顺利取出，整个取出的过程全程可见：安全、无损。环的形态完整，没有变形。再次置镜，观察宫腔，两边输卵管开口、子宫内膜正常，宫底部正中内膜局限脓苔样聚集长 2 mm 冲洗后，手术结束。
分离后的粘连会不会重新长上？
舒医生早已经考虑到，术后石蜡油纱布填塞于阴道上段粘连处，预防粘连，24 小时取出，半个月后复查。这期间阴道冲洗，预防粘连。
「术前的准备，术中可能遇到的问题，术后的注意事项，每个细节手术之前都得考虑好，才能做到手术时万无一失」，主刀舒珊医生总结到。
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